Кистичен уретрален рефлукс

Кистозен уретрален рефлукс - е доста често срещано явление, което в по-голямата част от случаите е диагностицирано при деца и е, че има повторно изхвърляне на урина от пикочния мехур към бъбреците. Обикновено това не трябва да се случва, защото между тези органи има сфинктер, който не позволява на урината да се връща обратно в уретера.

Заболяването може да бъде както първично, така и вторично, съответно, тъй като етиологичните фактори ще бъдат различни. Най-често патологията възниква на фона на аномалии в структурата на уретера и нарушено функциониране на отделителната система.

Най-характерният клиничен признак на заболяването е промяната в консистенцията на урината, която ще бъде допълнена от болков синдром, повишена температура и кръвно налягане.

За да се постави правилна диагноза, лекарят трябва да се запознае с резултатите от широк кръг лабораторни и инструментални изследвания на пациента. В допълнение, основните диагностични мерки са важни.

Лечението се състои в извършване на хирургична операция, преди и след което се прилагат консервативни методи на лечение.

Международната класификация на болестите идентифицира собственото си значение за такава патология - код ICD-10 - N 13.7.

етиология

Предразполагащите фактори за развитието на това заболяване ще бъдат донякъде различни за вродената и придобитата везикоутериална рефлукс.

В първия случай, формирането на PMR се причинява от:

• трайно несъответствие на краищата на уретера;
• анатомично неправилно разположение на устата на този орган, т.е. неправилно влизане на уретера в пикочния мехур;
• съкратен субмукозен тунел в интравезикалното отделение;
• удвояване на уретера;
• наличието на вроден дивертикул, който е локализиран близо до устието на уретера.

Вторичният тип патология допринася за протичането на други заболявания на отделителната система. Това означава, че втората категория причини може да бъде представена:

• цистит;
• синдром на хиперактивен пикочен мехур;
• клапан, който затваря лумена на уретрата;
• аденома на простатата, която е доброкачествена неоплазма на простатата при мъжа;
• стриктура на уретрата;
• склероза на шийката на пикочния мехур;
• стесняване на външния отвор на уриниращия канал;
• детрузорна сфинктерна дискоординация;
• намаляване на обема на пикочния мехур;
• преди това прехвърлени медицински интервенции в района на триъгълника Lete.

Струва си да се подчертаят и рисковите фактори, които увеличават вероятността за образуване на такова заболяване:

• обременена наследственост;
• увреждане на гръбначния мозък;
• злокачествени или доброкачествени неоплазми на гръбначния мозък или локализирани в тазовата област;
• вродени аномалии, които неблагоприятно засягат гръбначния мозък, по-специално, spina bifida.

класификация

В допълнение към първичния и вторичния везикоуретрален рефлукс при деца и възрастни, тази патология има няколко други разновидности. Първият включва разделяне на болестта на:

• пасивна - характеризира се с факта, че процесът на връщане на урината в бъбрека от пикочния мехур се случва не само по време на изпразването на този орган, но и по време на периоди, когато това не се случва;
• активно - обратен поток на урината протича само по време на акт на уриниране;
• пасивен активен рефлукс.

Има и пет етапа в хода на това заболяване:

• първото - връщане на хвърлянето се извършва само в тазовата област на уретера;
• вторият - патологичният процес се наблюдава в цялата екскреторна система на уретера и бъбреците;
• третият се характеризира с факта, че обемът на уретера остава непроменен, а обратният ток възниква в отделителната система на бъбрека. Това е така, защото чашата и системата за тазобедряване са значително разширени;
• четвъртият - поради връщането на урината, настъпва значително разширяване на уретера и системата на таза-таза;
• петата се характеризира с изтъняване на бъбречната зона, което произвежда урината, което води до нарушаване на нормалното й функциониране.

В зависимост от времето на възникване, съществуват следните видове заболявания:

• преходно - това означава, че връщането на урината е периодично по характер и се случва на фона на обостряне на други патологии на органите, които образуват пикочната система;
• константа.

Според тежестта на нарушението на бъбречната функция, съществуват такива степени на везикоутериален рефлукс:

• умерено - изразено в намаляване на нормалното функциониране на бъбреците с 30%;
• средно - характеризира се с факта, че бъбречната функция е намалена с 60%;
• високо - намаляването на функционирането на този орган надвишава повече от 60%.

Последната класификация разделя болестта на броя на уретерите, участващи в патологията. По този начин заболяването е едностранно и двустранно. Това означава, че в първия случай рефлуксът се появява в един уретер, а във втория има рефлукс в двата бъбрека.

симптоматика

Специфични клинични прояви на такова разстройство нямат, тъй като признаците, които се проявяват на фона на връщането на урината от пикочния мехур в бъбреците, могат да присъстват по време на курса на други заболявания на пикочната система.

Въпреки това, основните симптоми на везико-уретерален рефлукс са представени:

• болков синдром, локализиран в лумбалната област или сакрума, и се появява веднага след изпразването на пикочния мехур;
• постоянно болки в чувствителността на лумбалната област;
• повишено кръвно налягане;
• промяна в консистенцията и нюанса на урината - често става пенлива и кална, може също така да придобие цвета на месото и да бъде придружена от неприятна миризма;
• повишаване на температурата и силни тръпки;
• повишена чувствителност към оток;
• упорито главоболие;
• повишено желание да посетите тоалетната за изпразване;
• тежко замаяност;
• пристъпи на загуба на съзнание - е изключително рядко.

Горните симптоми са характерни за везикоуретрален рефлукс при възрастни, а за деца отличителната черта на клиничната картина ще бъде:

• болки, локализирани в корема, а не в лумбалната област, както при възрастни;
• енурез, т.е. уринарна инконтиненция в съня - често се възобновява при деца, които вече са се научили да държат урината по време на сън;
• неразумна треска, която няма да бъде придружена от клинични признаци на инфекция на горните дихателни пътища - това трябва да включва назална конгестия, кашлица, ринит и промяна на тона на гласа;
• силен плач, по-малко плач по време на процеса на уриниране - препоръчително е този симптом да се приписва на бебета;
• Забавянето на физическото развитие е проявление, което се случва при дете на фона на нарушаване на нормалното функциониране на всеки вътрешен орган, в този случай на пикочния мехур и бъбреците.

диагностика

Както бе споменато по-горе, такова патологично състояние няма специфични симптоми, което е причината за прилагането на широк спектър от лабораторни и инструментални изследвания в процеса на диагностициране. Въпреки това, те трябва да бъдат предшествани от дейности, извършвани лично от уролога. Те включват:

• анализ на медицинската история и история на живота не само на пациента, но и на неговото най-близко семейство - за установяване на възможна причина, която засяга развитието на болестта;
• задълбочен медицински преглед, насочен към палпиране на долната част на предната стена на коремната кухина и бъбреците. Това включва и измерване на кръвното налягане;
• подробно изследване на пациента или неговите родители - да се състави пълна картина на хода на заболяването и да се определи тежестта на симптомите.

Лабораторната диагностика на везико-уретерален рефлукс включва прилагането на:

• общ анализ на урината - за установяване на броя на еритроцитите и белите кръвни клетки, концентрациите на протеини и глюкоза;
• общата кръвна картина - като се обръща внимание на ESR, нивото на белите кръвни клетки и червените кръвни клетки;
• биохимия на кръвта.

Следните инструментални диагностични мерки се считат за най-ценни в процеса на установяване на правилната диагноза:

• Нефросцинтиграфия - безопасно радиоактивно вещество се прилага на пациента и с помощта на специално устройство те наблюдават как бъбреците го отстраняват;
• Ултразвук на бъбреците - за оценка на техния размер и местоположение. Освен това тази процедура ще спомогне за идентифициране на двустранния рефлукс;
• екскреторна урография - е рентгенова снимка с контрастно средство;
• KUDI - за определяне на функционирането на долните пикочни пътища;
• Урофлоуметрия - за оценка на скоростта на потока на урината;
• цистоскопия - за инспекция на вътрешната повърхност и лигавицата на пикочния мехур и устата на уретера;
• вагинална цистоуретрография.

лечение

Основната тактика за лечение на подобно заболяване е да се извърши хирургична операция, но на етапа на подготовка за интервенцията и в следоперативния период се използват следните консервативни методи на лечение:

• спазване на щадяща диета - е да се сведе до минимум консумацията на сол, до 3 грама на ден, да се намали консумацията на мастни храни и протеинови храни, както и да се обогати менюто със зеленчуци, плодове и зърнени храни;
• приемане на лекарства, които понижават кръвното налягане;
• използване на антибактериални вещества;
• задължителна програма за уриниране - пациентът се нуждае на всеки два часа за изпразване на пикочния мехур, независимо от желанието;
• периодична гъсения - с освобождаване на урината през уринарния катетър;
• физиотерапия, в частност електрофореза.

Показания за хирургично лечение са:

• неефективността на горепосочените методи на лечение;
• намаляване на функционирането на бъбреците с повече от 30%;
• хода на 3 или 4 рефлуксни етапа;
• малформации на устата на уретера при дете или възрастен;
• рецидивиращ пиелонефрит.

Хирургичното лечение се извършва чрез няколко вида операции:

• уретероцистонеостомия - включва образуването на нов уретерален отвор;
• въвеждане на биоимпланти в субмукозния слой на пикочния мехур, който може да бъде силикон или колаген, тефлон или специален гел. Такава тактика на терапия може да се използва само на етапи 1 и 2 на патологията.

Възможни усложнения

Пренебрегването на симптомите или забавеното лечение може да доведе до развитие на:

• хидронефроза;
• пиелонефрит, както остър, така и хроничен;
• образуването на камъни в пикочния мехур;
• кръвоизливи от пикочните пътища;
• бъбречна атрофия;
• реноваскуларна артериална хипертония;
• бъбречна недостатъчност хроничен ход.

предотвратяване

За да намалите вероятността от развитие на подобно заболяване, трябва да спазвате тези прости правила:

• в ранните етапи на развитие да се ангажират в лечението на всякакви патологии на пикочната система;
• намален дневен прием на сол;
• избягвайте нараняване на гръбначния стълб и тазовата област;
• няколко пъти в годината да се подложи на пълен преглед в медицинско заведение.

Ранната диагностика и навременното започване на комплексна терапия осигурява положителен резултат от терапевтични мерки. Развитието на усложнения значително влошава прогнозата.

Кистичен уретрален рефлукс

Уретрален рефлукс или везикоутериален рефлукс (ПМР) е патологично състояние, характеризиращо се с връщане на урината от пикочния мехур към бъбреците. Появата на такова нарушение се дължи на недостатъчната степен на затваряне на устата на уретера в процеса на пълнене на пикочния мехур или по време на уриниране. Хронични възпалителни процеси в органите на пикочната система, увреждане на бъбречната тъкан, развитие на рефлуксна нефропатия и повишено налягане често се отбелязват на фона на VUR.

Тези усложнения при липса на адекватно лечение и отстраняване на техните причини могат да доведат до сериозни последствия за организма. В повечето случаи уретрален рефлукс се появява при деца, което е свързано с вродени аномалии в развитието на този тубуларен орган.

Причините за заболяването

Причините за уретралния рефлукс най-често са различни аномалии на тяхното развитие по време на ембриогенезата. Има обаче случаи, когато появата на заболяването се дължи на вторични фактори. Те включват възпалителни процеси в органите на отделителната система, последствията от операциите върху пикочния мехур и др.
Сред основните причини за МТТ най-често се забелязва:

• неправилно разположение на устата на уретера;
• неправилна форма на устата, предотвратяване на пълното й затваряне при уриниране;
• незрялост на затварящата уста;
• дивертикула на пикочния мехур;
• къс субмукозен тунел на интрамуралния уретер;
• удвояването на уретера, при което долният уретер е разположен извън триъгълника на пикочния мехур.

Следните заболявания са вторични фактори за развитието на TMR, в резултат на което съществуват пречки за нормалното преминаване на урината:

• цистит в областта на устата;
• интравезична обструкция;
• инфекциозни заболявания на уретралния клапан;
• аденома на простатата;
• склероза на шийката на пикочния мехур;
• уретрална стриктура или стеноза;
• дисфункция на пикочния мехур и др.;

Важно: Уретера е кух тръбен орган, дължината на който е от 25 до 30 cm, а вътрешният диаметър е 6–8 mm.

Видове и степени на везикоутериален рефлукс

Рефлуксът на уретера е преходен и постоянен. В първия случай се среща само в периода на обостряне на хронични възпалителни заболявания (цистит, простатит), а във втория случай винаги е налице. В зависимост от това кои процеси се случват TMR, разграничете:

• пасивен рефлукс се появява при пълнене на пикочния мехур;
• активен рефлукс, настъпва само при уриниране;
• при уриниране и запълване на пикочния мехур се появява смесен рефлукс.

PMR може да се прояви с различна степен на тежест:

• Първа степен Характеризира се с хвърляне на урината в тазовата област на уретера и не се съпровожда от неговото разширяване;
• Втора степен Обратно изтичане на урината се наблюдава в целия уретер, включително апарат на бъбречната таза;
• Трета степен Трансферът на урина се появява в апаратурата на бъбречната купа-таз, докато се разширява значително. Диаметърът на уретера остава в нормалните граници;
• Четвърта степен Значително разширяване на уретера и апаратът на чашката-таза поради обилното връщане на урината;
• Пета степен Характеризира се с понижаване на бъбречната функция поради изтъняване на отделението, в което се произвежда урина.

Симптоми на заболяването

Симптомите на PMR могат да бъдат трудни за идентифициране и следователно заболяването често се открива с развитието на усложнения. Липсата на телесно тегло при раждането, изоставането във физическото развитие, нарушената функция на пикочния мехур при децата може да показват, че имат рефлукс на уретера.
Най-характерните признаци на PMR включват:

• болка при уриниране в лумбалната и сакралната област;
• чувство на пълнота в пикочния мехур;
• високо кръвно налягане;
• нарушение на уринирането;
• обезцветяване на урината;
• повишена телесна температура;
• главоболие;
• жажда;
• появата на оток.

Съвет: Ако откриете някакви аномалии в отделителната система, трябва да се консултирате с лекар, за да определите причината.

Диагностични методи

Диагнозата PMR може да бъде потвърдена с помощта на слюнчена цистоуретрография. Това изследване се състои в въвеждане на контрастен агент в пикочния мехур чрез специален катетър и след това се извършва серия от рентгенови снимки (цистограми) по време на пълненето и изпразването на пикочния мехур. Ако уретралният рефлукс е придружен от възпалителен процес, тогава цистоуретрографията трябва да се извърши само 7 дни след отстраняването на възпалението.

За да се определи причината за заболяването, може да се приложи:

• Ултразвуково изследване на отделителната система;
• тестове за урина;
• цистометрия;
• цистоскопия;
• радиоизотопно изследване на бъбреците;
• екскреторна урография;
• изследване на ритъма на уриниране.

Лечение на заболяването

Прилаганите методи за лечение на ПМР са насочени към премахване на причините за патологията и предотвратяване на усложнения. Една от най-сериозните последствия е рефлуксната нефропатия, която е деструктивен възпалителен процес в бъбречния паренхим. В зависимост от тежестта на курса и причината за патологията могат да се използват консервативни или хирургични методи за лечение на PMR.

Консервативни методи

Консервативното лечение е доста ефективно в ранните стадии на заболяването. При деца в някои случаи PMR може да изчезне самостоятелно. Основната цел на консервативната терапия е превенцията и навременното лечение на инфекции на пикочната система.
В клиничната практика се използват следните подходи за лечение на VUR:

• физиотерапия, помага за премахване на метаболитни нарушения в тъканите на пикочния мехур;
• антибактериални лекарства, използвани за инфекции на пикочните пътища;
• катетеризация на пикочния мехур;
• след диета, която ограничава приема на сол и протеини;
• антихипертензивни лекарства, се използват в случай на високо кръвно налягане на фона на PMR;
• редовно уриниране, независимо от наличието на желания, честотата на които е 2 часа

Хирургични методи

Хирургичните методи за отстраняване на PMR са показани за пациенти в следните случаи:

• намалена бъбречна функция;
• липсата на желания терапевтичен резултат при консервативно лечение;
• 3-5-та степен на PMR;
• хроничен пиелонефрит, причинен от VUR;
• вродени малформации на устата на уретера.

Сред оперативните методи за лечение на уретрален рефлукс се използва създаването на нов отвор или въвеждането на биоимпланти, които насърчават ефективното затваряне на отвора. В повечето случаи, при запазване на контрактилитета на устата, операцията може да се извърши по ендоскопски метод.

Препоръка: За да се предотврати развитието и прогресирането на VUR, е необходимо своевременно да се лекуват възпалителни заболявания на отделителната система и да се консултирате с лекар за нарушения на уринирането. За да се намали рискът от вродени дефекти на уретера при неродено дете, жената трябва да се придържа към здравословна диета и начин на живот.

Кистичен уретрален рефлукс при деца: симптоми, наблюдение, лечение

Кистозен уретрален рефлукс (MRR) е патология, при която урината се изхвърля обратно от лумена на пикочния мехур в уретерите.

Това може да доведе до инфекции на урина, хидронефроза, белези на бъбречния паренхим, нарушена бъбречна функция, хипертония и протеинурия (появата на протеин в урината).

Рефлуксът може да бъде с различна тежест, следователно симптомите, наблюдавани при пациент, могат да се различават.

1. Епидемиология

1. 1 Според данните от мобилната цистография, честотата на патологията при новородените е под 1%.
2. 2 TMR е 10 пъти по-често при белите и червенокосите деца в сравнение с тъмнокожите.
3. При новородените рефлуксът е по-чест при момчетата, след 1 година момичетата страдат от рефлукс 5-6 пъти по-често от момчетата.
4. 4 Честотата намалява с увеличаване на възрастта на дадено лице.
5. 5 При деца с инфекции на пикочните пътища степента на откриване на заболяването е - 30-70%.
6. 6 В 17-37% от случаите на пренатално диагностицирана хидронефроза, развитието на патология е повлияно от наличието на рефлукс.
7. При 6% от пациентите с краен стадий на бъбречно заболяване, изискващи диализа или бъбречна трансплантация, PMR е усложняващ фактор.

2. Класификация

Поради появата на везико-уретерален рефлукс може да бъде:

1. 1 Първично - неговото развитие е свързано с вродени аномалии в развитието на клапанния механизъм на интравезикалния уретеровиден регион.
2. 2 Вторично - състояние, причинено от придобита обструкция или дисфункция на уринарния тракт (например, с неврогенен мехур, клапан на задната част на уретрата).

В допълнение, конвенционално се различават 5 етапа (степени) на PMR (таблица и фигура 1).

Таблица 1 - Степени PMR

Фигура 1 - Схематично изображение на везикоутериален рефлукс

3. Етиология

4. Патофизиология

Обикновено уретерът попада в стената на пикочния мехур под остър ъгъл, като съотношението на дължината на интрапариеталната област на уретера към неговия диаметър е 5: 1.

Когато се напълни балон, се появяват разтягане и изтъняване на стените. Интрапариеталната част на уретера също се разтяга и компресира отвън от стената на пикочния мехур, което създава вид вентил, който осигурява нормално еднопосочно изтичане на урина от бъбреците навън.

Аномалии в структурата на тази секция на уретера водят до нарушения във вентилния механизъм (Таблица 2).

На фона на обратен разряд два вида урина могат да влязат в таза: стерилни или заразени. Това е изхвърлянето на последното, което играе важна роля при увреждане на бъбреците.

Вкарването на бактериални токсини активира имунната система на пациента, която допринася за образуването на свободни радикали на кислород и освобождаването на протеолитични ензими от левкоцитите.

Кислородните свободни радикали и протеолитичните ензими допринасят за развитието на възпалителна реакция, фиброза (растеж на съединителна тъкан) и белези на бъбречния паренхим.

Рефлукс на стерилна урина води до образуване на белези на бъбреците много по-късно. Белези на паренхима могат да бъдат придружени от развитие на артериална хипертония, дължаща се на активиране на системата ренин-ангиотензин, хронична бъбречна недостатъчност.

5. Основни симптоми

VUR може да се подозира в пренаталния период, когато при ултразвуково сканиране се определя преходно разширяване на горните пикочни пътища.

Приблизително 10% от новородените с това състояние след раждането потвърждават диагнозата. Важен аспект е, че патологията не може да бъде диагностицирана докато се роди бебето.

1. 1 Като цяло заболяването не се съпровожда от никакви специфични признаци или симптоми, освен в случаите на усложнен курс. Най-често заболяването е асимптоматично, докато няма инфекция.
2. 2 Клиниката на пикочните инфекции е придружена от появата на детска треска, слабост, сънливост, безразличие.
3. 3 Когато патологията е съчетана със сериозни аномалии в развитието, детето може да има изразени респираторни проблеми, забавяне на растежа, бъбречна недостатъчност, уринарни асцити (натрупване на урина в коремната кухина).
4. При по-големи деца симптомите са типични за инфекции на пикочните пътища: повишено уриниране, уринарна инконтиненция, болки в гърба в комбинация с треска.

6. Проучване

Ако има съмнение, детето се насочва към педиатричен уролог.

6.1. Лабораторна диагноза

1. 1 Общият анализ и изследването на урината се извършват върху всички новородени с диагноза хидронефроза преди или след раждането. Анализите се извършват, за да се изключи инфекцията на урина.
2. 2 Биохимичен анализ на кръвта (определяне на нивото на електролити, урея, креатинин в кръвта). През първите дни след раждането нивото на креатинин в кръвта на новороденото се определя от концентрацията му в кръвта на майката. Следователно, анализът на креатинина се повтаря един ден след раждането.
3. 3 Определяне на киселинно-алкалния състав на кръвта за изключване на ацидоза.

6.2. Инструментални методи за изследване

• Миксионна цистоуретрография. Назначава се на деца с документирана треска (над 38 ° С) и всички момчета със симптоми на уринарна инфекция, независимо от наличието на треска.

Проучването е показано и на братя и сестри, деца на пациент с везикоутериален рефлукс, тъй като най-близките роднини имат 30% вероятност да наследят патология.

Катетър се вкарва в пикочния мехур през уретралния канал за изследване. През катетъра се въвежда контрастно средство в кухината на мехурчето, което е способно да абсорбира рентгеновите лъчи.

След това се прави поредица от снимки (най-важната информация е представена от снимки, направени по време на уриниране).

Фигура 2 - Миктонна цистоуретрография на пациента с 3-та степен на PMR. На снимката контрастът прониква в уретера и таза на десния бъбрек. Чашката остър, няма признаци на хидронефроза. Източник - [1]

• Радионуклидна цистография. В момента тя все повече се използва за скрининг патология, тъй като има висока чувствителност и по-малка, в сравнение с повръщане цистоуретрография, радиационно облъчване.

С помощта на катетър се инжектира разтвор с радионуклид в пикочния мехур. С помощта на гама камера се записва радиация и се оценява работата на долните пикочни пътища.

• Ултразвуково изследване на пикочната система се извършва на деца с документирана треска (над 38 ° C) и всички момчета със симптоми на урологична инфекция.

Ако се открият структурни аномалии, допълнително се предписва вагинална цистоуретрография. Ултразвукът може да установи наличието и да оцени степента на хидронефроза на бъбреците, наличието на разширяване на уретерите.

По време на прегледа лекарят обръща внимание на състоянието на паренхима и размера на бъбреците, оценява състоянието и дебелината на стените на пикочния мехур, определя разширяването на отделителната система, аномалиите на сливането на уретера.

Получените данни позволяват на уролога да направи заключение за причината за рефлукса.

• Динамична сцинтиграфия на бъбреците.

Радиофармацевтичният препарат, който обикновено се екскретира от бъбреците, се инжектира интравенозно. С помощта на гама камера се записва радиация от тялото на пациента в определени интервали от време и се прави оценка на функционалното състояние на бъбреците.

Ако бъбречната функция е нарушена, улавянето на лекарството от бъбреците от кръвния поток е отслабено;

Образуването на такива дефекти може да бъде свързано с белези на паренхима, пиелонефрит. Методът позволява да се оцени ефективността на терапията, да се проведе диференциална диагностика с вродени аномалии в развитието.

• Уродинамични изследвания (урофлоуметрия) се предписват на пациенти с вторична ПМР (при наличие на признаци на обструкция / дисфункция на долната част на пикочните пътища - например, с уретрални стриктури, уретра на задната клапа).
• Цистоскопията е с ограничена употреба и се извършва в случаите, когато анатомичната структура на пикочните пътища не е напълно оценена чрез радиационни методи.

7. Опции за лечение

1. 1 Консервативно лечение и активно наблюдение на пациента. На пациента може да бъде предписана постоянна или интермитентна антибиотична профилактика. При пациент до 1 година може да се извърши и обрязване (установено е, че обрязването на препуциума намалява риска от инфекция на пикочните пътища).
2. 2 Хирургичното лечение включва:
   • Ендоскопско инжектиране на склерозанти в тъканта около устата на уретера (политетрафлуоретилен, колаген, силикон, хондроцити, хиалуронова киселина).
   • Отворена реимплантация на уретера.
   • Лапароскопска реимплантация на уретера.

8. Консервативна терапия

Понастоящем е доказано, че консервативното лечение на деца с рефлукс позволява да се сведе до минимум вероятността от образуване на нови белези на бъбречния паренхим чрез защита срещу инфекция.

Вероятността за спонтанна редукция на рефлукса е висока при деца под 5-годишна възраст с MTCR I-III степен. Дори пациентите с по-висока степен имат шанс за спонтанна резолюция, ако няма уринарна инфекция.

1. 1 Консервативната терапия е оправдана, ако няма рецидив на заболяването, структурни аномалии в структурата на уринарната система.
2. 2 Самопатологията се наблюдава при 80% от пациентите с І-ІІ стадий, 30-50% с ІІІ-V стадий ВУР за 4-5 години.
3. 3 Ниска вероятност - с висока степен на двустранен рефлукс.

Медикаментозната терапия се основава на принципа: началните етапи на патологията се решават самостоятелно, обратното освобождаване на стерилна урина не уврежда бъбречния паренхим.

1. 1 Администриране на дългодействащи антибактериални лекарства.
2. 2 Корекция на нарушения на уринирането (ако има такива).
3. 3 Радиационни изследвания (макетна цистоуретрография, радионуклидна цистография, сцинтиграфия на бъбреците) в определени интервали от време.

8.1. Антибактериална превенция

Препоръчителните схеми на антибактериална профилактика се различават в зависимост от наличието / отсъствието на белези на бъбречния паренхим, възрастта към момента на поставяне на диагнозата.

Продължителната антибиотична терапия намалява вероятността от пиелонефрит и последващи белези.

Режимът се избира от уролога въз основа на специфична клинична ситуация.

Таблица 3 - Показания за консервативна терапия

9. Показания за хирургично лечение

При деца под 1, операцията е показана за:

1. 1 Едностранно постоянен рефлукс на IV-V степен, двустранен рефлукс на III-V степен след курс на антибиотична терапия.
2. 2 При значителна нарушена функция на засегнатия бъбрек ([1])

9.2. Реимплантация на уретера

За да се елиминира рефлукс, се използва операция за реимплантация на уретера: изрязва се устата му в сливането на пикочния мехур, дисталния уретер се зашива в новосъздадения тунел в стената на пикочния мехур.

По този начин се създава адекватен клапанен механизъм, за да се предотврати връщането на урина. Понастоящем има много различни модификации на тази операция.

Възможни усложнения са:

1. 1 Кървене.
2. 2 Инфекция.
3. 3 Препятствие.
4. 4 Поражението на съседните органи.
5. 5 Запазване на отлива.

Кистичен уретрален рефлукс

Кистозният уретрален рефлукс е патология, характеризираща се с обратен поток на урината от пикочния мехур към уретера. Той се проявява с аномалии на отделителната система, високо налягане вътре в пикочния мехур или на фона на възпалителни процеси. Рефлуксът може да предизвика пиелонефрит, хидронефроза, бъбречна недостатъчност. Основните симптоми са болка в лумбалната област след уриниране, мътност на урината, оток, треска. Диагностични методи: общи анализи на урина, кръв, ултразвук на бъбреците, екскреторна урография, цистография на повръщане. Лечението се свежда до лечение на възпалителни заболявания или хирургично отстраняване на аномалии на отделителната система.

Кистичен уретрален рефлукс

Пикочен мехур-уретерален, или везикоуретерален, рефлукс - едно от най-честите урологични заболявания, особено сред децата. Установен при 1% от пациентите с урологичен профил, делът на двустранния процес е 50,9%. Уринарната регургитация се открива при 40% от пациентите с инфекции на пикочните пътища.

Разпространението на патологията, високият риск от усложнения (бъбречна недостатъчност, вторична артериална хипертония, гнойни заболявания на бъбреците) причиняват голям процент от пациентите с увреждания. Вродено рефлукс се наблюдава при 1 дете от 100, докато съотношението на женските и мъжките деца през първата година от живота е 5: 1. С напредването на възрастта честотата на поява на патология при момчетата нараства с противоположната ситуация.

причини

Етиологичните фактори на нефизиологичното движение на урината са процеси, водещи до неуспех на сфинктера на уретерната анастомоза. Сфинктерът е физиологична бариера, която разделя уретерите и пикочния мехур, което предотвратява обратния поток на урината. Допълнителни предпоставки за регургитация създава течност с високо налягане в пикочния мехур. Основните групи фактори, водещи до развитие на рефлукс, включват:

• Аномалии на отделителната система. Намаляването на затварящата функция на сфинктера се развива поради неправилното формиране на този сегмент на екскреторната система на етапа на вътрематочно развитие. Аномалната структура може да се прояви под формата на постоянно отворена уста на уретера, отсъствието или намаляването на констрикторния мускулен слой, неговата дисплазия и тъканната дегенерация.
• Високо интравезикално налягане на урината. Увреждане на мозъка, гръбначния мозък, тазовите нерви води до нарушаване на тонуса на мускула на пикочния мехур. Мускулната стена е в постоянно напрежение, което създава повишено хидростатично налягане. Това води до неспособност на здравия сфинктер да ограничи урината. Причинителните фактори на това състояние са вродени (детска церебрална парализа, сакрална агенеза) и придобита (мозъчни тумори, инсулт, болест на Паркинсон, захарен диабет).
• Възпалителен процес. Намаляване на бариерната функция на везикоутериалната анастомоза е възможно при възпаление на пикочните пътища. Рефлуксът обикновено е резултат от пренебрегвани остри и хронични форми на цистит или възходящ уретрит. Инфекцията е по-често причинена от условно патогенни микроорганизми, особено Е. coli, на фона на намаляване на местния или общ имунитет.
• Ятрогенни причини. Образуване на ретрограден рефлукс на урината чрез везикулотералната анастомоза е възможно след операция в дисталните области на екскреторния апарат. Най-честите операции, водещи до рефлукс, са простатектомия, дисекция на уретероцеле и резекция на шийката на пикочния мехур. За всяко от тях има вероятност нормалната анатомична структура на пикочния мехур и везикоутериалния сегмент да бъде нарушена.

Факторите, които увеличават риска от развиване на рефлукс, включват семейната му история, особено сред близките му роднини (родители, братя, сестри). Също така увеличаване на вероятността от нарушаване на регулацията на тонуса на пикочния мехур или сфинктера фистула тумори на гръбначния мозък, вродени аномалии на гръбначния стълб, например, неговото разцепване.

патогенеза

Областта на свързване на уретерите с кухината на пикочния мехур е анатомично сфинктерно антирефлуксно устройство, което осигурява ток на урината само в посока надолу. Това се постига поради специфичния ъгъл, под който уретерът се влива в пикочния мехур, и интрахепаталните гладки кръгови мускули. Основната патологична връзка в образуването на рефлукс е намаляване на ефективността на сфинктера в резултат на дисплазия на мускулните влакна, тяхното възпалително увреждане и нарушения в нервната регулация. Морфофункционалните промени водят до нарушаване на антирефлуксния механизъм и нефизиологично ретроградно движение на урината.

Високото хидростатично налягане причинява деформация и дилатация на уретера и бъбречната таза. Създават се условия за прехвърляне на бактерии от долните сегменти на отделителната система към горните, което води до развитие на остра или хронична рецидивираща инфекция в бъбречния паренхим, заместваща бъбречната тъкан с нефункционална съединителна тъкан. Нефросклерозата е причината за бъбречната дисфункция и развитието на животозастрашаващи състояния.

класификация

Съвременната клинична урология се стреми да разработи единна общоприета класификация, тъй като изборът на по-нататъшна терапевтична тактика зависи до голяма степен от степента на везико-уретерален рефлукс (MRR). Към днешна дата, най-разпространената систематизация на процеса, в зависимост от нивото на рефлукс на урината:

• I степен. Поради недостатъчност на сфинктера, малко количество рефлукс на урината е ограничено до дисталния уретер на таза. Не се наблюдава разширяване на уретера. Рискът от усложнения от инфекциозна и неинфекциозна природа е минимален, симптомите отсъстват. Откриването на MTCT обикновено настъпва по време на изследване за други заболявания на отделителната система.
• II степен. Хвърлянето на урината се отбелязва по целия уретера, но без дилатацията му. В този случай урината не достига до бъбреците, системата на чашката-таза. Тази степен се характеризира с липсата на изразени симптоми, малък риск от инфекциозни усложнения, но с висока степен на прогресия на рефлукса, бърз преход към следващите нива на развитие. Открито е случайно по време на рутинен профилактичен преглед или диагностика на други патологии.
• III степен. Урината достига до бъбреците, но разширяването на таза не се наблюдава. Може би намаление на бъбречната функция с 20%, открито чрез биохимични анализи. Уретера е увеличен, има признаци на дегенеративна дегенерация на трофичната тъкан. Рискът от поставяне на инфекция се увеличава поради застоялата урина в отделителната система, което често е причината да се свържете със специалист. Симптомите имат умерена тежест.
• IV степен Записва се значително разширяване, деформация на чашко-тазовата област и уретерите. Функцията на бъбреците намалява значително (до 50%) с намаляване на производството на урина, особено на фона на инфекциозни усложнения. Симптомите са изразени, с фебрилна температура, генерализиран оток. При двустранен процес могат да се развият животозастрашаващи състояния, което изисква бърз достъп до специалисти.
• V степен. Тежка степен на увреждане на бъбреците се диагностицира с изтъняване на паренхима, заедно с всички признаци, характерни за предишните степени. Уретера поради прекомерното разширение има коляновидни завои. Нарастващите симптоми на бъбречна недостатъчност (намалена диуреза, гадене, повръщане, сърбеж) изискват незабавно внимание за квалифицирана помощ.

Съществуват класификации на везико-уретерален рефлукс, основани на други признаци, например, на етиологичния фактор (вроден, придобит), естеството на процеса (едно-, двустранно), клиничното протичане (периодично, постоянно). Но ключовият показател е разширяването на структурите на пикочните пътища. Дори незначителна дилатация на уретера или бъбречната таза може значително да наруши тяхната функция.

Симптоми на PMR

Специфични прояви на везико-уретрален рефлукс не са налице, в ранните стадии може да бъде асимптоматичен. Появата на признаци на MTCT най-често е резултат от продължително отсъствие на лечение или свързани с тях инфекциозни усложнения. Симптомите на периода на обостряне са подобни на проявите на възпалителни патологии на бъбреците и зависят от възрастта на пациента.

За деца с вродени или придобити в ранна възраст, рефлуксът се характеризира с бледност на кожата, болезнен външен вид, намалено телесно тегло, растеж и развитие, непригодни за възрастта, неспокойно поведение, болка в корема, долна част на гърба. Позоваването на родителите на нефролозите често прави състоянието на детето по-лошо (висока температура, задържане на урина), което показва присъединяването на инфекцията.

При възрастни не са описани специфични признаци на рефлукс. В повечето случаи те са наслоени върху проявите на други заболявания на отделителната система. Честите симптоми включват генерализиран оток, повишена жажда, повишена диуреза (при нормална или леко намалена бъбречна функция), чувство за раздразнение и болки в долната част на гърба, долната част на корема.

При остър пиелонефрит, мътност на урината, причинена от гной, поява на кървене, покачване на температурата до 39-40 ° С. Може да има признаци, необичайни за инфекция на пикочните пътища: диария, липса на апетит, енуреза, повишена нервна раздразнителност, тахикардия.

усложнения

Появата на рефлукс, независимо от нейните етиологични фактори, е възможна причина за развитието на допълнителни патологии, които нарушават бъбречната функция и следователно състоянието на пациента. Най-честите усложнения на практика включват пиелонефрит, хидронефроза, бъбречна хипертония, хронична бъбречна недостатъчност. Тези условия, въпреки различната природа, са причинени от една единствена патогенетична връзка - нарушение на нормалния поток на урината.

Конгестията в пикочната система увеличава риска от инфекциозни усложнения, които водят до намаляване на потока на окислена артериална кръв към бъбреците. Хипоксията стимулира отделянето на бъбречни клетки от биологично активни вещества, които свиват кръвоносните съдове и причиняват артериална хипертония.

диагностика

Премахването на рефлукса и неговите последици започва с пълна диагноза, установяване на причината и степента на патология. Първата и втората степен на регургитация се откриват случайно по време на рутинен преглед или при преглед за друго заболяване на отделителната система със сходни симптоми. Диагнозата включва:

• Обективно изследване на пациента. Събират се анамнеза на живота и заболяването на пациента, идентифицират се пренесени патологии на отделителната система, за да се определи вероятната етиология на рефлукса. Извършват се преглед, палпиране на надлобката и долната част на гърба. При всяка бъбречна патология е необходимо измерване на кръвното налягане, за да се потвърди или премахне бъбречната хипертония.
• Лабораторни методи. Общ анализ на урината ви позволява да откривате присъствието в урината на еритроцитите, левкоцитите, бактериите, определят количеството на протеина, глюкозата. Повишените стойности на ESR, броят на левкоцитите при интерпретацията на данните за пълната кръвна картина показва наличието на възпаление в организма. Биохимията на кръвта дава възможност да се идентифицира ниска концентрация на плазмените протеини като възможна причина за оток, както и да се оцени бъбречната функция от нивото на азотни съединения, креатинин.
• Контрастна урография. Според рентгеноконтрастното вещество се откриват индиректни признаци за наличие на рефлукс, едно- или двустранно естество на процеса. Рентгенологични маркери на ПМР са разширени дистални и коляновидни завои на уретерите, признаци на пиелонефрит или хидронефроза в съчетание със стесняване на уретерната фистула. Също така, екскреторната урография помага за откриване на аномалии в развитието - удвояване на уретера или бъбреците.
• Ехография на отделителната система. Ултразвук на бъбреците и пикочния мехур преди и след изпразване на пикочния мехур помага да се оцени размера на органите, да се определи неравномерността на техните контури, наличието на склероза, тумори, пролапс, деформация на кухините, увеличаване на ехогенността на бъбречната тъкан, анормално развитие. След уриниране се оценява количеството на остатъчната урина за откриване на уретрална стеноза.
• Цистография на Мик. Техниката е „златен стандарт” за диагностициране на наличието на обратен ток на урината и определяне на степента му. Получените образи оценяват контура на пикочния мехур, еднаквостта на стената му, визуализират везикоутеричния сегмент, диагностицират наличието и нивото на рефлукс на урината с контрастно вещество. Цистография също разкрива стеноза на уретрата като вероятна причина за високо налягане в кухината на пикочния мехур.

Диференциалната диагноза на рефлукса се извършва със стеноза на устата на уретера, което дава подобна клинична картина. Изключени са също уролитиаза, рак на матката и простатата, туберкулоза на отделителната система.

Лечение на PMR

Изборът на терапевтична тактика зависи от редица фактори: причината за заболяването, пола, възрастта, тежестта, продължителността на провежданата консервативна терапия. Ако рефлуксът е причинен от възпаление на долната пикочна система, то най-често промените съответстват на I-II степен, не засягат бъбреците и дават възможност за ограничаване на консервативната терапия. С навременно лечение за помощ и отсъствие на органични причини, този вид лечение ви позволява да елиминирате PMR в 60-70% от случаите. Консервативната рефлуксна терапия включва следните компоненти:

• Диета. Специалното хранене увеличава отделянето на метаболитни продукти и има противовъзпалително действие. На пациента се препоръчва да ограничи приема на сол до 3 грама на ден, значително или напълно да елиминира мастните храни, но да увеличи количеството зеленчуци, плодове и зърна. Забранено е да се пие алкохол, газирани напитки, силно кафе.
• Медикаменти. При наличие на възпалителни или инфекциозни огнища се посочва прилагането на подходящи лекарства - антибиотици, противовъзпалителни, спазмолитични лекарства. Високите стойности на кръвното налягане изискват антихипертензивни лекарства. За да се предотврати застой в органите на отделителната система, се препоръчва на всеки 2 часа пациентът да изчисти пикочния мехур, за което е възможно да се използват диуретици със средна сила.
• Физиотерапия. Освен това е възможно да се използва физиотерапия: електрофореза, магнитотерапия, терапевтични вани. Въздействието на физическите фактори спомага за премахване на възпалителния процес, спазъм на гладките мускули на пикочните пътища, възстановява физиологичния поток на урината. Санаторно-курортното лечение е показано за лица с хронична бъбречна недостатъчност, дължаща се на пиелонефрит.

Отсъствието в рамките на шест месеца на значителни промени в състоянието или възможното му влошаване (повтарящ се пиелонефрит, намалена бъбречна функция с 30% или повече, висока степен на тежест на патологията) изисква планирана хирургична интервенция в урологична болница. Основните възможности за хирургично лечение на рефлукс включват:

• Ендоскопска корекция. В началния (I-II) етапи на процеса е възможно ендоскопско инжектиране на обем-формиращи импланти в зоната на уретерната устна, засилвайки тези структури. Основата може да бъде колаген, силикон, тефлон, с нисък риск от алергични реакции, сила, биосъвместимост.
• Лапароскопска уретероцистонеостомия. Проведена при III-V степен на PMR. Тежките промени в стената на уретера, органичната патология на сфинктера изискват създаването на нова изкуствена връзка на уретера с пикочния мехур (уретероцистанастомоза) и отстраняването на патологично променени тъкани. Може би комбинация от операция с резекция на дисталната част на уретера или бъбречната трансплантация.

Прогноза и превенция

Навременното диагностициране на рефлукс, назначаването на комплексно лечение дава положителен резултат от терапевтичните интервенции. Добавянето на усложнения, придружено от необратимо увреждане на бъбреците с тяхната недостатъчна функция, значително влошава прогнозата. Не е развита специфична профилактика на тази патология. Общи дейности са навременно лечение на лекари с всякакви заболявания на отделителната система, намаляване на приема на сол, предотвратяване на наранявания на гърба, тазово дъно, консумация на достатъчно количество течност, периодични профилактични прегледи.

Кистичен уретрален рефлукс - причинява и лекува всички видове патология

Сред заболяванията на пикочните пътища, везико-уретерален рефлукс се среща рядко. Патологията засяга главно деца и възрастни хора. Диагнозата се усложнява от липсата на явна симптоматика в началните етапи на патологията.

Какво е везикоутериен рефлукс?

Пикочния мехур-уретрален рефлукс обикновено се означава като нарушение, при което има обратен поток на урината. Рефлуксът на урината, инжектирането в уретера и бъбреците се извършва под налягане, което нарушава работата на клапата на везикулозния уретер. Това се случва всеки път, когато пикочният мехур се препълва, което може да причини промяна в капацитета на този орган с течение на времето.

Обикновено увеличаването на налягането в пикочния мехур, докато е напълнено, трябва да доведе до затваряне на клапана. Въпреки това, по време на рефлукс, тази формация е повредена или отслабена, което причинява обратен поток на урината. Рефлуксът на урината може да се появи както по време на уриниране, така и по време на процеса на пълнене на пикочния мехур. Заболяването не се проявява дълго време и се открива по време на изследването на тазовите органи.

Активен везикоутериален рефлукс

При този вид патология рефлуксът на урината се появява само по време на уриниране. Мускулите на пикочния мехур достигат до тонус, което води до изливане на урината в уретерите и по-нататък в бъбреците. В същото време има освобождаване навън. В същото време, човек усеща някакъв дискомфорт в лумбалната област, в страните. Тази форма на патология е причинена от недостиг на клапан, разположен в кистозната уретер, който се разкрива по време на цялостен преглед.

Пасивен везикоутериален рефлукс

Пасивният рефлукс се отнася до прехвърлянето на урина от пикочния мехур към уретерите, което се случва по време на напълването на органа с урината. При тази форма на патология клапанната недостатъчност е по-изразена, поради което урината прониква през уретерите и бъбреците през цялото време. Обемът на връщането на урината се дължи на степента на увреждане, контрактилитета на пикочния мехур и състоянието на самия клапан.

Рефлукс на пикочния мехур - уретер - причини

В зависимост от времето на развитие на заболяването се изолира първичен и вторичен везикоутериален рефлукс. Основната форма на патологията е показана, когато заболяването е следствие от вродени аномалии и се формира на етапа на вътрематочно развитие - вроден везикоутериален рефлукс. Повишено налягане в пикочния мехур при недостатъчно фиксиране на устната кухина води до нарушение, причиняващо рефлукс на урината, причините за което могат да бъдат следните:

• удвояване на уретера;
• дистопия на устата;
• зейнала уста;
• кратък субмукозен тунел на интравезикалния уретера.

Второстепенната форма на везикоутериалния рефлукс протича на фона на други патологични състояния на пикочната система. Сред често срещаните причини:

• структура на уретрата;
• стеноза на шийката на пикочния мехур;
• аденома на простатата;
• цистит;
• набръчкване на пикочния мехур;
• увреждане на устата на уретера по време на операции.

Кистозна рефлукс на уретера - симптоми

Симптомите на заболяването често са скрити. От възможните, но не и задължителни признаци на болестта, лекарите излъчват тъпа, болезнени болезнени усещания в лумбалната област, които се появяват веднага след изпразването на пикочния мехур. Децата могат да показват болка в долната част на корема, слабините.

Признаците на заболяването се дължат на етапа на патологичния процес. Често всичко зависи от това в кой етап на развитие се открива везикоуретерален рефлукс, чиято степен може да бъде както следва:

• 1 степен - урината се връща в уретера, не достига таза;
• Степен 2 - рефлукс достига до бъбрека;
• 3 степен - има разширение на уретера;
• Четвърта степен - нарушена е геометрията на уретралния канал, появява се закръгленост;
• 5 градуса - паренхимът на точките става по-тънък, всички посочени по-горе промени са налице.

Жалби от пациенти, лекарите често чуват често само с развитието на пиелонефрит. В същото време се наблюдава:

• повишена телесна температура;
• коремна болка;
• влошаване на общото благосъстояние;
• мътност на урината.

В повечето случаи, PMR може да се открие само в стадия на развитие на усложнения и други нарушения, включително:

• повтарящ се цистит (бърза урина в малки порции);
• хроничен пиелонефрит (болка в болките, тъп характер в лумбалната област, температурата не е по-висока от 38 градуса);
• напикаване.

Кистичен ректус на уретера - диагноза

Ако асимптоматичен поток за диагностициране на везико-уретерален рефлукс трябва да се използва ултразвук на бъбреците. Проучването може да се проведе преди раждането на бебето (първичен рефлукс). Показание за пълно урологично изследване може да бъде удължаване на таза (напречен размер по-голям от 5 mm). Цялостното изследване на подозирана патология трябва да включва следните проучвания:

• лабораторни методи: анализ на урината, кръвен тест, бактериална култура;
• радиоизотопна ренография;
• динамична нефросцинтиграфия;
• uroflowmetry;
• екскреторна урография;
• вагинална цистоуретрография;
• цистоскопия.

Кистичен уретрален рефлукс - лечение

За да се изключи везикоутериално-тазовия рефлукс, лекарите насочват лечението, за да се премахнат два вредни фактора:

• хидродинамичен шок, причинен от повишаване на налягането в пикочния мехур;
• рецидивиращи инфекции на пикочните пътища.

За всяка степен на увреждане терапевтичните интервенции започват с консервативни методи, които включват:

1. Корекция на метаболитни нарушения в пикочния мехур и уретера (Picamilon, Elkar).
2. Профилактика и лечение на инфекции на пикочно-половата система - уросептици, антибиотици, билкови лекарства (тетрациклин, метронидазол, ципрофлоксацин).
3. Премахване на нарушения на уродинамиката.

Рефлукс на пикочния мехур - уретер - клинични указания

Ако отхвърлянето на урина се дължи на патологията на уретерния отвор, единственото лечение е хирургичната намеса. По време на тази операция клапанната функция на уретера се възстановява чрез трансплантация на тъкан и образуване на клапани по изкуствен метод. Когато вторичната ПМР изисква правилно лечение на заболявания, причиняващи нарушението (инфекции на урогениталната система, дисфункция на пикочния мехур). Вероятността за изчезване на болестта след отстраняването на причините може да достигне 70%.

Ендоскопска корекция на везикоутериалния рефлукс

При липса на ефекта на консервативна терапия, когато не е възможно да се елиминира везикоутериалния рефлукс, операцията става единственият метод на лечение. По-често се използва този ендоскопски метод. Чрез лумена на уретерите, без разрези в кожата, се поставя гел имплант в областта на уретерната уста. Образува туберкула, която действа като клапан, предотвратявайки връщането на урината от пикочния мехур в уретера.