Тумори на пикочните органи

Тумори на бъбреците. Ракът на бъбреците е най-честият тумор на бъбреците при възрастни, който се среща 2 пъти по-често при мъжете. Повърхността на бъбрека става плътна, къдрава. При големи размери туморът може да се палпира. Туморът расте във всички посоки. Най-честата хистологична форма на рак на бъбреците е аденокарцином.

Клинична картина. Туморът на бъбреците може да се прояви като общи и локални симптоми. При тумор на бъбреците се наблюдава обща слабост, загуба на тегло, неразумно повишаване на телесната температура, повишаване на кръвното налягане. При 10% от пациентите хипертонията е единствената проява на бъбречен тумор. Локалните прояви на тумора включват хематурия, болка в бъбреците, палпиращ тумор (късен симптом на заболяването).

Аденокарциномът метастазира до близките лимфни възли, белите дробове, черния дроб, костите, мозъка. Симптомите на метастатичен тумор понякога се появяват преди главния тумор. Туморът навлиза в съседните органи и тъкани.

На клиничната картина на бъбречния тумор могат да бъдат нанесени прояви на локални (варикозни вени на семенната връзка при мъже и срамни устни при жени) и отдалечени метастази (в мозъка, белите дробове, черния дроб, костите). Понякога доминират метастазите в клиниката.

Водещи методи в диагностиката на тумори на бъбреците са ултразвук на бъбреците, компютърна томография, екскреторна урография.

Лечение. Смята се, че при комбинирано лечение (хирургично, радиационно, химиотерапия) се увеличава степента на преживяемост на пациентите. Лъчева терапия е противопоказана при анемия, намаляване на функцията на противоположния бъбрек, както и при пациенти в напреднала възраст.

Тумори на пикочния мехур. Отличават се доброкачествени (папиломи) и злокачествени (ракови) тумори на пикочния мехур. Папиломите могат да се дегенерират в рак. Злокачествените тумори са по-често локализирани на дъното на пикочния мехур. В стената на пикочния мехур могат също да растат тумори от съседните органи: матката, ректума. Туморите на пикочния мехур рядко метастазират. Постепенното разширяване на тумора води до намаляване на обема на пикочния мехур.

Клинична картина. Основният симптом е хематурия, която се проявява както в доброкачествени, така и в злокачествени тумори. Хематурия може да се появи внезапно на фона на пълно здраве, да се спре сама и да се появи отново след известно време. С папилома хематурия е по-изразена, отколкото при рак. Пациентите с рак изпитват болка при уриниране. Туморите, разположени близо до уретрата или в устата на уретера, причиняват увреждане на урината.

В случай на злокачествени тумори скоро се появяват симптоми на цистит: урината става мътна, получава фетиден мирис, отбелязва се често уриниране, появяват се болки в края на уринирането. В бъдеще настъпва анемия, има постоянна болка в тазовата област. Кахексията се развива сравнително късно. При изследването на урината се определя значителна смес от гной.

Туморът на пикочния мехур се потвърждава чрез цистоскопия с туморна биопсия, цистография.

Лечение. Извършва се само хирургично лечение. При рак, резекция или пълно отстраняване на пикочния мехур - цистектомия. При кървящи папиломи се прилага електрокоагулация на тумора, като се използва електрод, вкаран през цистоскоп.

Доброкачествена хипертрофия на простатата. Аденома на простатата е най-честата болест при мъжете. Всеки четвърти човек над 50 г. има признаци на това заболяване.

Клинична картина. Има три етапа в хода на заболяването:

• I - компенсация: появяват се дизурични нарушения; липсва остатъчна урина в пикочния мехур. Етапът продължава 2 - 3 години;

• II - субкомпенсация: остатъчната урина се появява в пикочния мехур, който е мътен или смесен с кръв. Остра уринарна ретенция често се развива;

• III - декомпенсация: хронична задръжка на урина, атония на пикочния мехур, развитие на бъбречна недостатъчност.

Най-ранният симптом на заболяването е полъкиурия - често уриниране, след което се присъединява ноктурията - преобладаването на през нощта през нощта поради количеството на урината и честотата на уриниране, спазми, когато пикочният мехур е празен. Потокът от урина става летаргичен. Функцията на детрузор постепенно се нарушава - количеството на урината в пикочния мехур след уриниране (остатъчна урина) постепенно се увеличава от 100 до 800 ml и повече. Има усещане за непълно изпразване, тънък поток от урина изтича бавно, вертикално надолу. Ако това състояние трае няколко дни, то се счита за хронично задържане на урина. В напреднали случаи, пациентът не се чувства препълнен с пикочния мехур, смята, че уринира сам, тъй като урината се отделя в редки капки от уретрата. Всъщност причината за това състояние е пареза на външния сфинктер на пикочния мехур. Този тежък стадий на доброкачествена хипертрофия на простатата се нарича парадоксална ишурия. На различни етапи на простатния аденом се усложнява от цистит, уретрит, пиелонефрит, хронична бъбречна недостатъчност.

При неусложнена доброкачествена хипертрофия на простатата клиничните изследвания на кръвта и урината са нормални. След това се откриват кръвна левкоцитоза, повишена ESR, понижен хемоглобин и брой на червените кръвни клетки; анализ на урина - левкоцитурия, пресни еритроцити.

За навременното откриване на заболяването са необходими допълнителни изследвания: цифрово ректално изследване, ултразвуково изследване на простатната жлеза, цистоскопия, пункционна биопсия на жлезата през ректалната стена.

Лечение. В ранните стадии на лечението лечението започва с консервативни мерки - водещо място заемат block-блокерите (кардура, омцик), които намаляват обструкцията на уретрата. За да се намали полкакурия, да се подобри тонуса на мускулните стени на пикочния мехур се назначава леворин, пермиксън. От голямо значение са режимът и диетата.

В по-късните стадии на заболяването, с тежестта на симптомите на парадоксална исчурия, единственият метод на лечение е хирургична - аденомектомия. След аденомектомия се извършва дрениране на пикочния мехур през пениса с катетър в продължение на няколко дни.

В напреднали случаи, с развитието на усложнения, операцията се провежда в два етапа: първо се прилага епицистома за облекчаване на пикочната система и за облекчаване на възпалението, а след няколко месеца се извършва аденома-ектомия. На възрастните и изтощени пациенти се налага постоянна епицистостомия за отделяне на урина.

Задържане на урина Невъзможността за напълно изпразване на пикочния мехур се нарича задържане на урина. Може да се дължи на два механизма: липсата на работа на детрузора (мускулен слой на пикочния мехур) или пречка на изхода от пикочния мехур. Основните причини за първия фактор са неврологичните и рефлекторните заболявания; ятрогенна травма след спинална или коремна операция; увреждане на гръбначния мозък; вторият фактор - запушване на уретрата: стесняване на уретрата; подуване на простатата или малкия таз; камъни на пикочния мехур или чужди тела и др.

Рискът от задържане на урина се открива по време на събирането на анамнезата, което е типично типично: аденома на простатата, увреждане на гръбначния мозък, гонококов уретрит, екстензивна операция, антихолинергично лечение и др.

Клинична картина. При остра задържане на урина (рефлекс, тумори на простатата, уретрална травма, камък в пикочния мехур), пациентът се оплаква от болка, дискомфорт в долната част на корема, чувство на пренапрежение на пикочния мехур, невъзможност за изпразване. За потвърждаване на диагнозата се извършва перкутанна палпация на пикочния мехур, която стои на 1–2 cm или повече над симфизата. Допълнителна информация се предоставя чрез абдоминален ултразвук след уриниране или катетеризация с измерване на обема на остатъчната урина.

Хроничната задръжка на урина се характеризира с усещане за преливане на пикочния мехур. Въпреки това, в един типичен случай, пациентът не осъзнава, че пикочният мехур е пълен, но се оплаква от честото желание да уринира. Понякога единственият симптом е увеличаване на корема.

Тактики. Методът на лечение зависи от причината за задържане на урина. В случай на остро забавяне се използват рефлекторни методи, катетеризация на пикочния мехур, обикновено мек катетър, и надбъбична пункция.

Така в постоперативния период широко се използват рефлекторни методи за изпразване на пикочния мехур. Необходимо е пациентът да се огради с екран, да се включи кранът с вода, да се постави топла подгряваща подложка върху надлобната област, да се измият външните полови органи с топъл антисептичен разтвор и т.н. Ако тези мерки се провалят, се извършва катетеризация на мехура с мек катетър.

Ако е необходимо да се осигури постоянен поток от урина за един ден или повече, препоръчително е да се извърши катетър на уретрата с катетър Фоли.

Ако е невъзможно да се извърши катетеризация, е необходимо да се извърши надлобната пункция на пикочния мехур (фиг. 17.3). След частично саниране и сухо бръснене на надлобната област на пациента, пациентът се поставя на гърба си и хирургичното поле на надлобната област се третира в съответствие с асептичните правила. Обикновена дълга игла от спринцовката се използва за пробиване в средата на корема на разстояние 2–3 cm над симфизата и отстраняване на урината от гравитацията или спринцовка на отделни порции (не повече от 400 ml) с интервал от 1-2 минути.

При хронична задръжка на урината, уретралният катетър използва Foley катетър и надлобната цистостомия.

Лечение. Необходимо е да се лекува основното заболяване, което е причинило остра задръжка на урината. Ако закъснението се дължи на неврологични заболявания, лечението се извършва от неврохирурзи и невропатолози, използващи медикаменти, физиотерапия, рефлекторна терапия. При уретрални стриктури е показано противовъзпалително лечение, което блокира уретрата; с туморни процеси - хирургично лечение.

Рак на простатата. Клинична картина. Основният симптом на заболяването е постоянна болка в перинеума с облъчване на сакрума, ректума. В късния стадий на заболяването се появява дизурия, с метастази - болки в костите, бъбреци, оток на долните крайници, слабост, втрисане, треска. Неврологични симптоми възникват с метастази в гръбначния стълб, гръбначния мозък.

Основният и обективен метод на изследване е дигиталното ректално изследване, което позволява да се установи уголемяването и уплътняването на простатната жлеза.

За поставяне на диагноза се определя маркер за рак на простатата - специфичен за простатата серумен антиген. За изясняване на диагнозата е необходимо да се определи размерът на тумора (чрез ректална палпация, ултразвук на простатната жлеза с ректална сонда) и биопсия на жлезата под ултразвуково ръководство.

Лечение. Извършва се радикална простатектомия - отстраняване на простатната жлеза, която е ефективна в етап I-II на тумора.

Водещото лечение за рак на простатата е използването на женски полови хормони, което дава добри резултати.

Глава 11. Урогенитални тумори

11.1. Бъбречни тумори

В зависимост от местоположението, всички неоплазми на бъбреците могат да бъдат разделени на тумори на бъбречния паренхим и тумори на бъбречната таза. Според хистологичната структура на изолираните доброкачествени и злокачествени тумори. Последните са много по-често срещани.

Поради тяхното клинично значение и специални подходи за лечение, се изолират двустранни бъбречни тумори, единични тумори на бъбреците и вторични (метастатични) туморни лезии.

Тумори на бъбречния паренхим. Доброкачествени тумори: аденома, онкоцитома, липома, ангиомиолипома, хемангиома, лимфангиома, лейомиома, юкстагломеруларен клетъчен тумор.

Злокачествени тумори: бъбречно-клетъчен карцином, саркома, нефробластома (Wilms tumor).

Тумори на бъбречната таза. Доброкачествени тумори: папилома, ангиома, лейомиома.

Злокачествени тумори: преходно-клетъчен карцином, плоскоклетъчен карцином, мукозно-жлезист карцином, саркома.

При възрастни, най-често туморът на бъбреците е рак на бъбречните клетки, а при деца - нефробластома (Wilms tumor).

11.1.1. Тумори на бъбречния паренхим

Аденома е най-честият доброкачествен тумор на бъбреците. Състои се от високо диференцирани жлезисти клетки и обикновено не достига големи размери. Сам по себе си аденомът на бъбреците няма значително клинично значение. В същото време е изключително трудно да се разграничи аденомът на бъбреците от бъбречно-клетъчния карцином в предоперативната фаза, затова са избрани тактики за лечение като при злокачествени новообразувания. Други доброкачествени тумори на бъбречния паренхим включват ангиомиолипома, онкоцитома, лейомиома и юкстагломеруларен клетъчен тумор.

Ангиомиолипомите са сравнително редки. Характеризира се със заоблена форма, липса на капсула и се състои от мастна тъкан, гладки мускули и кръвоносни съдове. Ангиомиолипомите обикновено са асимптоматични, но при някои пациенти може да се прояви болка в лумбалната област и брутна хематурия. Описани са случаи на спонтанна руптура на ангиомиолип с последващо ретроперитонеално кървене. Предварителна диагностика на ангиомиолип е възможна с ултразвук и КТ. Тактиката на лечението се определя от размера на тумора и клиничните симптоми. Когато величината на неоплазма е по-малка от 4 cm, при липса на клинични прояви, се наблюдава наблюдение и периодично извършване на ултразвук или КТ. При по-големи тумори и наличие на клинични симптоми се извършва резекция на бъбреците.

Онкоцитома обикновено е едностранен и единичен, има капсула и има много характерни хистологични характеристики: той се състои от големи епителни клетки с еозинофилна грануларност. При повече от 80% от пациентите туморът е асимптоматичен; в други случаи може да се появи болка в лумбалната област и брутна хематурия. В предоперативната фаза е практически невъзможно да се диагностицира онкоцитома, затова тактиката на лечението съответства на тези при бъбречноклетъчен карцином.

Юкстрагломеруларният клетъчен тумор е изключително рядко новообразувание на бъбреците, но е от голямо клинично значение. Тя се определя от факта, че туморните клетки произвеждат ренин и при такива пациенти се наблюдава тежка артериална хипертония. Наличието на ренин-продуциращ тумор се показва чрез повишаване на концентрацията на ренин в кръвта от бъбречната вена. Хирургично лечение - нефректомия или резекция на бъбреците. След отстраняване на тумора, кръвното налягане се нормализира.

Rakpochka се появява в кортикалното вещество на бъбрека и се развива от епитела на проксималните тубули. Бъбречно-клетъчният карцином представлява приблизително 3% от всички злокачествени тумори при възрастни. Туморът обикновено се развива при хора над 40 години, въпреки че през последните години се наблюдава тенденция за откриване на рак на бъбреците и в по-млада възраст. Няма разлики в честотата на лезиите в бъбречно-клетъчния карцином на левия и десния бъбреци, горните и долните полюси на бъбреците.

Етиология. Досега причините за развитието на тумори на бъбреците са изследвани недостатъчно. Смята се, че йонизиращите лъчения, хормоналните, химичните, имунологичните и генетичните фактори могат да играят роля в появата на тази полиетична болест. Приносът на всеки от тях към канцерогенезата остава въпрос на дебат. Доказано е, че пушенето почти 2 пъти увеличава риска от развитие на рак на бъбреците. Ракът на бъбреците е също по-често срещан при хора, които влизат в контакт с азбест.

Класификация. Морфологичната структура на бъбречно-клетъчния рак има няколко варианта. Пропорциите на ясен клетъчен и грануло-клетъчен карцином на бъбреците са приблизително еднакви - около 25%. Приблизително 2% от пациентите имат рак на бъбреците на вретеновидните клетки. В други случаи, бъбречно-клетъчният карцином има смесена структура.

Важна характеристика на бъбречноклетъчния карцином е степента на туморна диференциация, която има значително прогностично значение. Съществуват следните степени на диференциация:

Gx - степента на диференциация не може да бъде определена.

G1 е силно диференциран тумор.

G2 - умерено диференциран тумор.

G3 - слабо диференциран тумор.

G4 - недиференциран тумор.

Международната класификация на тумора по системата TNM е широко използвана, където Т (тумор) е разпространението на първичния тумор, N (nodi limphatici) е поражението на регионалните лимфни възли, М (метастази) е далечна метастаза. Тази класификация ви позволява да получите представа за състоянието на регионалните лимфни възли и наличието на далечни метастази.

Класификация на бъбречни паренхимни тумори по TNM система (2002)

Т - първичен тумор

Tx - размерът на първичния тумор е неизвестен.

T0 - първичният тумор не е дефиниран.

T1 - тумор до 7,0 cm, ограничен до бъбреците.

T1a - тумор 4 cm или по-малко.

T1b - тумор над 4 cm, по-малък от 7 cm.

Т2 - тумор, по-голям от 7,0 cm, ограничен до бъбреците.

T3 - туморът се разпространява до големи вени, надбъбречни жлези или паренелни тъкани, но в рамките на фасцията на Gerota.

T3a - туморът се простира до надбъбречните жлези или периреналните тъкани, но в рамките на фасцията на Gerota.

T3b - разпространението на тумора по бъбречната вена, вена кава, под диафрагмата.

T3c - разпространението на тумора към венавата кава, над диафрагмата.

T4 - туморът се разпространява отвъд фасцията на Gerota.

N - регионални лимфни възли

Nx - състоянието на регионалните лимфни възли е невъзможно да се оцени.

N0 - няма метастази в регионалните лимфни възли.

N1 - метастази в един лимфен възел.

N2 - метастази в няколко лимфни възли.

М - отдалечени метастази

Mx - за идентифициране на далечни метастази е невъзможно.

M0 - далечни метастази не са открити.

М1 - има отдалечени метастази.

Ракът на бъбреците метастазира хематогенния и лимфогенния. Отдалечени метастази се наблюдават при почти половината от пациентите с бъбречен тумор. Метастазите засягат предимно органи с обилно кръвоснабдяване, които имат тясна връзка между венозната система и венозната система на бъбреците.

Най-честата локализация на отдалечените метастази е белите дробове, следвани от костите, черния дроб и мозъка. Често отдалечените метастази се появяват много години след отстраняването на първичната лезия по време на нефректомия. В допълнение към този факт, има случаи на спонтанно изчезване на метастазите в белите дробове след отстраняване на бъбреците, засегнати от тумора.

Регионалните лимфни възли са паракавални, парааортни и също разположени в областта на бъбреците на вратата. Именно тези лимфни възли са засегнати предимно, следователно, при извършване на радикална нефректомия е наложително да се извърши одит на регионалните лимфни възли.

Симптоматика. Клиничните прояви на рак на бъбреците са разнообразни. Те могат да бъдат разделени на местни и общи. Местните симптоми включват груба хематурия, болка в лумбалната област и палпираща маса в лумбалната област. И трите симптома се наблюдават едновременно рядко (при 10-15% от пациентите) и това показва късните етапи на туморния процес.

Брутната хематурия може да бъде открита при повечето пациенти с бъбречно-клетъчен карцином. Нейните причини са туморната инвазия на чаши и таза, както и разрушаването на бъбречните съдове чрез разширяване на туморната маса и разкъсване на форничните вени. Кръвта в урината обикновено изглежда, изглежда, на фона на пълното здраве, и така внезапно брутната хематурия спира. Поради тази причина е изключително важно да се извърши цистоскопия на фона на кървене и да се определи източникът на кървене. В късните стадии на туморния процес може да се наблюдава удължена обща хематурия.

При обструкция на уретера от кръвни съсиреци, изтичането на урина от бъбреците може да бъде нарушено, с болка с различна интензивност, до бъбречна колика. Ето защо, хематурия в тумора на бъбреците се нарича „преди болка”, за разлика от, например, „след болка” при уролитиаза.

Болката в лумбалната област, вторият най-често срещан симптом на бъбречен тумор, може да бъде свързана с разтягане на фиброзната капсула на бъбрека поради оток на бъбречната тъкан, неговата кълняемост от тумора и напрежението на бъбречните съдове. Тежестта на болката варира в широк диапазон: от незначителни до много значими в по-късните етапи на туморния процес.

Палпираната лумбална маса, третият локален симптом, се определя в по-късните стадии на заболяването. Обикновено е възможно да се почувства туморът, идващ от долния полюс на бъбрека. В същото време, осезаемата част на бъбреците е хълмиста, плътна, най-често безболезнена. При пациенти със затлъстяване палпирането на дори значително увеличен бъбрек не винаги е възможно. Палпацията трябва да се извършва в позициите на пациента на гърба, на неговата страна, стоя. Има случаи, когато самите пациенти през предната коремна стена усещат плътна формация, която по-късно се оказва бъбречен тумор.

Много важен симптом на бъбречен тумор при мъжете - варикоцеле - разширени вени на семенната връзка, поради компресия на долната вена или на лявата бъбречна вена чрез увеличени лимфни възли или покълващ тумор. Когато това се случи, ретроградно отделяне на венозна кръв през тестикуларната вена. Появата на варикоцеле при пациенти на средна и по-възрастна възраст, както и развитието на варикоцеле от дясната страна, е основа за задълбочено проучване на бъбреците за откриване на тумор. Появата на варикоцеле при пациенти с бъбречни неоплазми е неблагоприятен прогностичен признак, тъй като показва значително разпространение на туморния процес.

Общите симптоми на рак на бъбреците са много разнообразни. Често общи прояви - единствените симптоми на заболяването. Въпреки това, тъй като те не са специфични за бъбречен тумор, търсенето на непосредствената им причина често се забавя за дълго време.

Най-честият симптом на бъбречно-клетъчния рак е повишаване на телесната температура. Най-често треската е субфебрилна, упорита и продължителна. Повишената телесна температура е свързана с освобождаването на токсични вещества с пирогенни

свойства. Понякога треска, придружена от студени тръпки или достига 38-39 ° C.

Приблизително 30% от пациентите с бъбречна туморна анемия се наблюдават. Той не е свързан с кървене или хемолиза, цветният индекс обикновено е нормален. Препаратите от желязо най-често са неефективни. Причината за анемията при бъбречен тумор е инхибиращият ефект върху еритропоезата на токсичните вещества, отделяни от тумора.

В редки случаи се наблюдават тумори на бъбреците с паранеопластичен еритроцитоза. Увеличаването на броя на еритроцитите в тези случаи не играе компенсаторна роля и е свързано с увеличаване на производството на еритропоетин от тумора или непроменен бъбречен паренхим, дължащ се на хипоксия.

Много често при пациенти с бъбречен тумор настъпва артериална хипертония. Външният му вид е свързан с увеличаване на производството на ренин в бъбреците, засегнати от тумора.

Приблизително 20% от пациентите с карцином на бъбреците развиват хиперкалциемия. Развитието му е свързано с ефекта върху калциевия метаболизъм на продуктите от туморен метаболизъм.

При тумори на бъбреците може да се наблюдава загуба на тегло, слабост, загуба на апетит, влошаване на съня, причинени от продукти на интоксикация на туморен метаболизъм.

Често срещаните симптоми, макар и не специфични за тумора на бъбреците, трябва да предизвикват онкологично внимание при лекар със специалност. Дългосрочната треска, заедно с анемията, слабостта, повишената ESR, артериалната хипертония и други общи симптоми, трябва да бъдат в основата, поне за ултразвук на бъбреците. Ефективността на лечението и в крайна сметка живота на пациента зависят от това колко рано се диагностицира туморът на бъбреците.

Диагноза. Ако има тумор на голям бъбрек, той може да бъде палпиран през предната коремна стена. Туморът ще бъде гъст, неравен, най-често безболезнен при палпация. Обикновено е възможно да се изследва мястото на тумора в долния полюс на бъбрека. Когато перкусия над тумора се определя тимпанит, защото преди тумор, разположен в ретроперитонеално пространство, червата се намира. Въпреки това, ако туморът е голям, ударът може да причини тъп звук.

Лабораторните изследвания са с ограничена стойност при диагностицирането на бъбречен тумор. В общия анализ на урината могат да бъдат открити червени кръвни клетки. Анализът на кръвта може да разкрие анемия,

повишена ESR, по-малко полицитемия. Важна е оценката на биохимичните параметри на кръвта. Анормални чернодробни функции са описани при пациенти с рак на бъбреците, които се проявяват с повишаване на активността на алкалната фосфатаза, хипербилирубинемия, хипоалбуминемия, увеличаване на протромбиновото време и хипергамаглобулинемия. Тези паранеопластични прояви се комбинират под името синдром на Штефер - в чест на първия описан през 1961 г. учен.

Въпреки че ракът на бъбреците произвежда редица биологично активни вещества, нито един от тях не може да се използва като специфичен туморен маркер за диагностични цели. Също така, цитологичното изследване на урината няма диагностична стойност за рак на бъбреците.

Ултразвуковото изследване е от изключителна важност при диагностицирането на тумори на бъбреците. Това се дължи на наличността и неинвазивността на този метод. При по-голямата част от пациентите с тумор на бъбрека, неоплазмата е открита за първи път именно чрез ултразвук, често извършвана в рамките на проследяване или при други заболявания. Ултразвуков признак на тумора на бъбреците - промяна в контура на бъбреците поради образуването на акустична плътност на тъканите. Наличието на хипоехогенни места в тази неоплазма показва процесите на туморно разпадане.

Рентгеновите изследвания играят много важна роля в диагностицирането на тумора на бъбреците. При рентгенография на бъбреците е възможно да се установи промяна в контура на бъбреците, поради протрузия на туморната формация. Трябва да се има предвид, че само достатъчно големите тумори могат да доведат до промяна във формата на бъбреците. Редица пациенти с малигнени тумори на бъбреците съдържат огнища на калцификация, които също могат да бъдат открити на рентгенограма. Тежестта на калцификацията варира и варира от точката на петрификация до калцификацията на цялата туморна тъкан. Установено е, че около 90% от обемните образувания на бъбреците с централна и до 20% от образуванията с периферна калцификация са злокачествени.

Екскреторната урография позволява откриване на признаци, характерни за тумора на бъбрека, както и оценка на функцията на противоположния бъбрек. Последното е много важно, тъй като основният метод за лечение на бъбречен тумор е нефректомия. При по-голямата част от пациентите се наблюдава напълно нормално отделяне на рентгеноконтрастното вещество в засегнатия от тумора бъбрек, който осигурява добра видимост на таза, чаши и уретера.

Рентгенологичните симптоми на тумора на бъбреците, които се определят на екскреторните урограми, са дефект в запълването на таза или чаши, докато изчезнат напълно (ампутации), сегменталното разширение на таза и чашите, деформацията или скъсяването на чашките с изтласкване (фиг. 11.1). Ако туморът се намира медиално в долния полюс на бъбрека, той може да стисне уретера и да го премести към гръбначния стълб.

Ако екскреторната урограма не може ясно да визуализира бъбречната чашово-тазова система, извършвайте ретроградна пиелография (фиг. 11.2). Това проучване не трябва да се провежда на фона на хематурия, така че кръвен съсирек в таз или чаша не причинява дефект на пълнене и не се тълкува погрешно като тумор. Обикновено ретроградната пиелография се извършва 5-7 дни след спиране на хематурията. При осъществяването му е особено важно бавно да се въведе рентгеноконтрастно вещество в обем не повече от 5-6 ml. Това се дължи на превенцията на бъбречния тазовен рефлукс и, следователно, на намаляването на вероятността от метастази.

Компютърната томография и ЯМР са най-важните методи за диагностициране на бъбречен тумор. Те ви позволяват да оцените етапа на рак на бъбреците

Интравенозното контрастиране значително увеличава информационното съдържание на КТ. След контраст границата между тумора и непромененият бъбречен паренхим става по-забележима. КТ позволява не само да се открие наличието на неоплазма, но и да се оцени неговия размер, локализация, отношение към пиелохеноидалната система, околните органи и тъкани, състоянието на бъбречната порта, перинефричната тъкан, бъбречната и долната вена кава, надбъбречните жлези, регионалните лимфни възли и съседните органи., С помощта на КТ се определя етапа на туморния процес и се определя тактиката на лечението. Показано е, че всички пациенти с бъбречен тумор, за които се предполага, че имат бъбречен тумор, имат КТ.

Фиг. 11.1. Екскреторна урограма. Тумор на долния полюс на десния бъбрек

Магнитният резонанс в някои случаи е дори по-информативен от КТ. Така че, ЯМР ви позволява да определите по-точно степента на участие на големите съдове в туморния процес.

Фиг. 11.2. Ретроградна уретеропиелограма. Тумор на горния полюс на десния бъбрек

Ангиографията (аортография и селективна бъбречна ангиография) е много информативен метод за изследване на тумори на бъбреците, но напоследък се използва сравнително рядко. Това се дължи на широкото въвеждане в диагностичния процес на КТ и ЯМР, както и на факта, че ангиографията е инвазивно изследване, което понякога води до много опасни усложнения: кървене, образуване на фалшиви аневризми на мястото на пункция на кръвоносните съдове, тромбоемболия на бъбречните съдове. Ангиография за рак на бъбреците се извършва по специални показания, например, при планиране на органоспестяващи хирургични интервенции за двустранни тумори или рак на един бъбрек.

Характерни ангиографски признаци на тумора на бъбреците са разширяването на бъбречната артерия на засегнатата страна, наличието на области с повишена васкуларизация и промяната на съдовата структура (фиг. 11.3). В мястото на тумора е възможно да се намерят изтънени, изкривени кръвоносни съдове с аневризъм-подобни удължения. Изключително характерен признак на неоплазма на бъбреците - наличие на неправилна, различна по размер и форма на натрупвания на рентгеноконтрастна субстанция в туморната тъкан - е получил необичайното име „симптом на локви и езера“.

Фиг. 11.3. Бъбречна ангиограма. Тумор на долния полюс на десния бъбрек

При недостатъчно информационно съдържание на стандартното ангиографско изследване на бъбреците се извършва фармакоангиография. Възможността за неговото използване се основава на факта, че съдовете, разположени в туморния възел и нормалната тъкан реагират различно на въвеждането на вазоактивни вещества. Известно е, че вазоконстрикторните лекарства имат по-голям ефект върху артериолите на нормалната бъбречна тъкан, отколкото върху туморните съдове, така че последните са по-забележими на фона на нормалните съдове.

Venocavography има определена стойност в оценката на честотата на рак на бъбреците и избора на степента на операцията. Откриването на дефект на пълнене в бъбречната вена и долната вена кава показва прорастването на тумора в тези съдове. Дистално спрямо мястото на тромбоза, долната вена кава ще се разшири. Метастазите към паракавалните лимфни възли могат да се проявят чрез запълване на дефекти, дължащи се на компресия на долната вена кава отвън.

Радионуклидните методи на изследване след появата на КТ са загубили диагностичната си стойност, но понякога се извършват за оценка на функционалното състояние на засегнатия и, което е по-важно, на противоположния бъбрек. На радиоизотопните нефроскинтиграми може да се види липсата на изображение на част от бъбречния паренхим.

При изследване на пациент с бъбречен тумор е необходимо да се проведат изследвания, насочени към откриване на далечни метастази. Белодробните метастази се откриват чрез рентгеново и КТ изследване на белите дробове. Костните метастази се диагностицират чрез рентгенова и костна сцинтиграфия. Чернодробните метастази се откриват чрез КТ и ултразвук. Метастатичното увреждане на мозъка се идентифицира най-добре чрез ЯМР.

Диференциална диагноза. Туморът на бъбреците трябва да се диференцира от редица други бъбречни и небъбречни заболявания. Най-често се прави диференциална диагноза с бъбречна киста, хидронефроза, поликистоза на бъбреците и абсцес на бъбреците.

Бъбречните кисти могат да се усетят през предната коремна стена, но неговата консистенция ще бъде еластична. Когато ултразвукова киста ще се дефинира като хипоехоична формация с ясни контури. Също така, бъбречната киста при компютърна томография ще има характерен вид. Въпреки това, като се има предвид факта, че туморът може да се развие в кистата, при извършване на различни интервенции за бъбречна киста (пункция, ексцизия), е необходимо цитологично изследване на съдържанието на киста за наличие на атипични клетки.

Бъбреците могат също да бъдат палпирани с хидронефроза. Въпреки това, резултатите от ултразвуковата и екскреторна урография ни позволяват да направим правилната диагноза.

В случай на поликистозно бъбречно заболяване е възможно да се изследват хълмисто плътни бъбреци от двете страни. За диференциалната диагноза на поликистозни и двустранни тумори на бъбреците се извършват ултразвук, КТ, а при липса на тежка хронична бъбречна недостатъчност се извършва екскреторна урография.

Абсцес (карбункул) на бъбреците с ултразвук и екскреторна урография могат да бъдат объркани с тумора на бъбреците. За да се изясни диагнозата, често се извършват бъбречна ангиография и КТ.

В допълнение към тези заболявания, туморите на бъбреците понякога трябва да се различават от проявите на болестта на Ходжкин, неходжкинови лимфоми, артериовенозни фистули, надбъбречни тумори и бъбречни метастази на злокачествени тумори на други органи. Тези заболявания могат да предизвикат рентгенови и ултразвукови признаци, характерни за бъбречен тумор. Бъбречната ангиография, КТ и ЯМР ще помогнат за правилната диагноза.

Лечение. Тактиката на лечение на рак на бъбреците зависи от етапа на туморния процес. Оперативните методи остават водещи в лечението на локализирани злокачествени тумори на бъбреците. Основният оперативен метод е радикална нефректомия. По време на тази интервенция се използва единичен блок за отстраняване на бъбреците заедно с парареналната и ретроперитонеалната мастна тъкан, регионалните лимфни възли от диафрагмата до аортната бифуркация и мястото на сливане на общите илиачни вени.

Извършването на радикална нефректомия е трудно с поникването на тумора в бъбречната и долната вена кава. Честотата на инвазия на венозен тумор е 4-10%. По време на поникването на тумора до устата на бъбречната вена и стената на долната вена кава изпълнява маргинална резекция на долната вена кава. Необходимостта от отстраняване на надбъбречната жлеза при извършване на нефректомия се наблюдава при големи тумори на горния полюс на бъбрека, както и при откриване на метастази в надбъбречната жлеза по време на КТ или по време на операцията.

Оперативният достъп при извършване на радикална нефректомия се избира въз основа на необходимостта да се спазва основният постулат на онкологията - абластичността, както и минималната травма и достъпността на обекта на операцията. Използват се лумботомичен, трансперитонеален и трансторакален достъп до бъбреците.

Намаляването на загубата на кръв по време на нефректомия може да се постигне чрез предоперативна емболизация на бъбречната артерия. Обикновено се извършва в присъствието на огромен тумор, увеличени регионални лимфни възли, поникване на тумора в долната кава на вената, както и като палиативна интервенция при кървящи тумори при неоперабилни пациенти.

В допълнение към радикалната нефректомия, при някои пациенти се провежда органо-щадяща операция - резекция на бъбреците. Това е обичаен метод за лечение на пациенти с единичен бъбречен тумор, двустранни лезии, както и с нарушена функция на противоположния бъбрек. През последните години се извършва резекция на бъбреците с малки (до 4 см) тумори. По време на операцията за запазване на органите е необходимо да се извърши морфологично изследване на бъбречната тъкан, за да се определи границата на туморната инвазия.

През последните години широко разпространена е лапароскопската радикална нефректомия и резекцията на бъбреците. Дългосрочните резултати от тези операции са съпоставими с тези на отворени интервенции.

При локално напреднал и метастатичен рак на бъбреците, радикалното отстраняване на тумора е невъзможно. В такива случаи се използват палиативно хирургично лечение, лъчева терапия, имунотерапия, химиотерапия и хормонална терапия. Делът на пациентите, които по време на диагностицирането на рак на бъбреците не могат да претърпят радикална намеса, достига до 30%.

Палиативната нефректомия се извършва за тежка хематурия, силна болка, която не се облекчава от аналгетици, тежки паранеопластични прояви. Възможно е едновременно да се извършва нефректомия и метастасектомия. Такива операции се извършват успешно при наличие на метастази в черния дроб, белите дробове, мозъка.

Ролята на химиотерапията при лечението на пациенти с бъбречни тумори е незначителна. Това се дължи на факта, че ракът на бъбречните клетки е един от най-слабо чувствителните към химиотерапия епителни злокачествени тумори. Резистентността към цистостатици е свързана с производството на редица биологично активни вещества от тумора и наличието на съответните гени. Най-често предписваните цитотоксични лекарства включват винбластин и 5-флуороурацил. Въпреки това, честотата на частични и пълни ремисии в назначението, например, винбластин, не надвишава 10%. Химиотерапията обикновено се използва в комбинация с имунотерапия.

Хормонална терапия, по-специално с прогестеронови препарати, които доскоро бяха широко използвани за лечение на обичайните форми на рак на бъбреците, в момента почти не се използва поради изключително ниската си ефективност. Честотата на ремисия при назначаването на хормонална терапия е 1-2%.

Лъчева терапия поради радиорезистентност на рак на бъбреците също не е широко разпространена. Ролята й в лечението на бъбречни тумори продължава да бъде предмет на дебат. Редица изследвания показват, че лъчетерапията може да бъде доста ефективна при пациенти с метастази в мозъка, белите дробове и костите.

При напреднал рак на бъбреците ролята на имунотерапията е голяма. Това се дължи както на ниската ефективност на хемо, хормоналната и лъчева терапия, така и на характеристиките на самия карцином на бъбречните клетки.

Най-широко използване на α-интерферон, интерлевкин-2 и комбинации от тях. Ефективни тези лекарства са за 15-20% от пациентите, които могат да причинят краткосрочна или дългосрочна ремисия.

Някои перспективи са свързани с постиженията на молекулярната генетика на бъбречно-клетъчния карцином, които ни позволяват да се надяваме на скоро появата на фундаментално нови имунопрепарати за лечение на пациенти с рак на бъбреците, по-специално инхибитори на туморната ангиогенеза.

Нова и обещаваща терапия за рак на бъбреците, особено на етап Т3, - адювантна туморна ваксинация, като се използват целеви лекарства, които са потенциално способни да подобрят преживяемостта без рецидив.

Синдром на раздразнен пикочен мехур и неговото лечение

Офлоксацин - инструкции за употреба, аналози, прегледи, цена