hypercorticoidism

Хиперкортизолизъм (синдром на Кушинг, болест на Cushing) - клиничен синдром, причинено от прекомерна секреция на надбъбречните хормони и в повечето случаи се характеризират с затлъстяване, хипертония, умора и слабост, аменорея, хирзутизъм, лилави стрии на корема, оток, хипергликемия, остеопороза и някои други симптоми.

Етиология и патогенеза

В зависимост от причините за заболяването секретират:

  • тотален хиперкортизолизъм, включващ всички слоеве на надбъбречната кора в патологичния процес;
  • частичен хиперкортизолизъм, придружен от изолирано увреждане на определени зони на надбъбречната кора.

Хиперкортизолизмът може да бъде причинен от различни причини:

  1. Надбъбречна хиперплазия:
    • с първична хиперпродукция на АКТХ (хипофизарно-хипоталамусна дисфункция, АКСТ-продуциращи микроаденоми или макроаденоми на хипофизата);
    • с първично ектопично продуциране на ACTH-продуциращи или CRH-продуциращи тумори на неендокринни тъкани.
  2. Нодуларна хиперплазия на надбъбречните жлези.
  3. Неоплазми на надбъбречните жлези (аденом, карцином).
  4. Ятрогенен хиперкортикоид (продължителна употреба на глюкокортикоиди или АКТХ).

Независимо от причината за хиперкортицизма, това патологично състояние винаги се дължи на засиленото производство на кортизол от надбъбречните жлези.

Централният хиперкортизолизъм (синдром на Кушинг, болестта на Иценко-Кушинг, ACTH-зависим хиперкортицизъм), който е придружен от двустранна (рядко едностранна) хиперплазия на надбъбречните жлези, е най-често срещана в клиничната практика.

По-рядко, хиперкортикоидизъм се развива като резултат от независимата от АСТН автономна продукция на стероидни хормони от кората на надбъбречната жлеза по време на развитието на тумори в него (кортикостерома, андростерома, алдостерома, кортикостерома, смесени тумори) или с макронодуларна хиперплазия; ектопично производство на АСТН или кортиколиберин, последвано от стимулиране на надбъбречната функция.

Отделно се изолира ятрогенният хиперкортицизъм, причинен от използването на глюкокортикоиди или кортикотропни хормони в лечението на различни заболявания, включително неиндокринни заболявания.

Централният хиперкортикоидизъм се дължи на повишеното производство на кортиколиберин и АКТХ и нарушена хипоталамусна реакция към инхибиторния ефект на надбъбречните глюкокортикоиди и АКТХ. Причините за развитието на централен хиперкортизолизъм не се определят окончателно, но е обичайно да се избират екзогенни и ендогенни фактори, които могат да инициират патологичния процес в хипоталамо-хипофизната зона.

Екзогенни фактори, влияещи върху състоянието на хипоталамуса, включват травматично мозъчно увреждане, стрес, невроинфекция, а ендогенните фактори включват бременност, раждане, кърмене, пубертет, менопауза.

Тези патологични процеси инициирани регулаторни нарушения връзки в хипоталамо-хипофизната система и приложени допаминергична намаляване и увеличаване на хипоталамуса серотонинергични ефекти, придружени от повишеното стимулиране на АСТН секреция от хипофизата, и съответно, стимулиране на надбъбречната кора с повишена продукция на глюкокортикоиди зона fasciculata клетки от надбъбречната кора. В по-малка степен АКТГ стимулира гломерулната зона на надбъбречната кора с производството на минералокортикоиди и ретикуларната зона на надбъбречната кора с производството на секс стероиди.

Излишният производство на надбъбречната право хормони обратна връзка трябва да инхибират производството на АСТН от хипофизата и хипоталамуса кортикотропин но хипоталамо-хипофизната областта става нечувствителен към ефекта на периферните надбъбречните стероиди, обаче хиперпродукция глюкокортикоиди, минералокортикоиди и надбъбречната полови стероиди продължава.

Продължителната хиперпродукция на АСТН от хипофизната жлеза се свързва с развитието на АКТН-продуциращи микроаденоми (10 mm) на хипофизната или дифузна хиперплазия на кортикотропните клетки (хипоталамо-хипофизна дисфункция). Патологичният процес е съпроводен с нодуларна хиперплазия на надбъбречната кора и развитие на симптоми, дължащи се на излишък на тези хормони (глюкокортикостероиди, минералокортикоиди и секс стероиди) и техните системни ефекти върху организма. Така, при централен хиперкортицизъм, лезията на хипоталамо-хипофизната зона е първична.

Патогенезата на други форми на хиперкортицизъм (не централен генезис, ACTH-независим хиперкортицизъм) е коренно различна.

Хиперкортизолизмът, причинен от надбъбречните масови образувания, най-често е резултат от автономното производство на глюкокортикостероиди (кортизол) от клетките на предимно клубеновата зона на надбъбречната кора (приблизително в 20-25% от пациентите с хиперкортицизъм). Тези тумори обикновено се развиват само от едната страна, а около половината от тях са злокачествени.

Хиперкортизолемията причинява инхибиране на производството на кортиколиберин от хипоталамуса и АСТН от хипофизната жлеза, в резултат на което надбъбречните жлези спират да получават адекватна стимулация и непроменената надбъбречна жлеза намалява неговата функция и хипоплазия. Остава активна само автономно функционираща тъкан, в резултат на което се наблюдава едностранно увеличаване на надбъбречната жлеза, придружено от хиперфункция и развитие на съответни клинични симптоми.

Причината за частичния хиперкортизолизъм може да бъде андростерома, алдостерома, кортикоестром, смесени тумори на надбъбречната кора. Към днешна дата причините за хиперплазия или туморни лезии на надбъбречните жлези все още не са изяснени.

ACTH-ектопичният синдром се дължи на факта, че тумор с ектопична секреция на АСТН се експресира като ген за синтеза на АСТН или кортиколибирин, поради което туморът на локализацията на екстрахипофизата става източник на автономна хиперпродукция на пептиди, подобни на АСТН или кортиколиберин. Тумори на белия дроб, стомашно-чревната тръба, панкреаса (бронхогенен карцином, тимусен карциноид, панкреатен карцином, бронхиален аденом и др.) Могат да бъдат източници на ектопично производство на АКТХ. В резултат на автономното производство на АСТН или кортиколиберин, надбъбречните жлези получават прекомерна стимулация и започват да произвеждат прекомерни количества хормони, което определя появата на симптоми на хиперкортизолизъм с развитието на клинични, биохимични и рентгенологични признаци, които не се различават от тези, причинени от хиперсекреция на АСТН на хипофизата.

Ятрогенният хиперкортизолизъм може да се развие в резултат на продължително прилагане на глюкокортикоидни лекарства или АСТН при лечението на различни заболявания и в момента поради честото използване на тези лекарства в клиничната практика, това е най-честата причина за хиперкортицизъм.

В зависимост от индивидуалните особености на пациентите (чувствителност към глюкокортикоиди, продължителност, доза и режим на лечение, запаси от собствените надбъбречни жлези) употребата на глюкокортикоидни лекарства води до потискане на продукцията на АКТХ от хипофизата според закона за обратна връзка и следователно до намаляване на ендогенното производство на надбъбречните хормони. хипоплазия и атрофия. Продължителната употреба на екзогенни глюкокортикоиди може да бъде придружена от симптоми на хиперкортизолизъм с различна тежест.

симптоми

Клиничните прояви на хиперкортицизъм се дължат на прекомерния ефект на глюкокортикоидите, минералокортикоидите и половите стероиди. Централният хиперкортизолизъм се среща най-често в клиничната практика.

Симптоми, дължащи се на излишък от глюкокортикоиди. Характеризира се с развитието на атипично (диспластично) затлъстяване с отлагането на мазнини в лицето (лунна повърхност), межстоличната област, шията, гърдите, корема и изчезването на подкожната мастна тъкан в крайниците, което се дължи на разликите в чувствителността на мастната тъкан на различни части на тялото към глюкокортикоидите. При тежък хиперкортицизъм, общото телесно тегло може да не отговаря на критериите за затлъстяване, но характерното преразпределение на подкожната мастна тъкан остава.

На гръдния кош, в млечните жлези, на корема, в раменете, на вътрешната повърхност на бедрата се дължи изтъняване на кожата и появата на участъци (стреч-ленти) на лилаво-цианотичен цвят, поради нарушения на метаболизма на колагена и разкъсване на влакната и ширина няколко сантиметра. Лицето на пациента придобива подобна на луна форма и има пурпурно-цианозен цвят при липса на излишък на червени кръвни клетки, появата на акне (акне) е възможна.

Поради нарушение на биосинтезата на протеините и преобладаването на нейния катаболизъм се развива мускулна хипотрофия (атрофия), която се проявява чрез наклон на бедрата, мускулна слабост, нарушена двигателна активност и риск от различна локализация на херния. Има лошо заздравяване на рани поради нарушаване на протеиновия метаболизъм.

В резултат на нарушена синтеза на колаген и протеинова матрица на костите, костната калцификация се нарушава, намалява нейната минерална плътност и се развива остеопороза, която може да бъде съпроводена с патологични фрактури и компресия на гръбначните тела с намален растеж (остеопорозата и компресивните фрактури на гръбначния стълб в сравнение с мускулната атрофия често са основните симптоми, водещи пациента на лекаря). Възможна е асептична некроза на главата на бедрената кост, по-рядко рамовата глава или дисталната бедрена кост.

Нефролитиазата се развива като резултат от калциурия и на фона на намаляване на неспецифичната резистентност - това може да причини нарушаване на преминаването на урина и пиелонефрит.

Клинични признаци на язва на стомаха или язва на дванадесетопръстника с риск от стомашно кървене и / или перфорация на язва. Поради повишената гликонеогенеза в черния дроб и инсулиновата резистентност, глюкозният толеранс се нарушава и се развива вторичен (стероиден) захарен диабет.

Имуносупресивният ефект на глюкокортикоидите се осъществява чрез потискане на активността на имунната система, намаляване на резистентността към различни инфекции и развитие или обостряне на различни места на инфекции. Артериалната хипертония се развива със значително увеличение, основно диастолично кръвно налягане, дължащо се на задържане на натрий. Наблюдават се промени в психиката от раздразнителност или емоционална нестабилност до тежка депресия или дори явна психоза.

Децата се характеризират с нарушен (забавен) растеж поради нарушен синтез на колаген и развитие на резистентност на соматотропния хормон.

Симптоми, свързани с прекомерна секреция на минералокортикоиди. Причинени от електролитни нарушения с развитие на хипокалиемия и хипернаремия, водещи до персистиращи и резистентни към антихипертензивни лекарства, артериална хипертония и хипокалиемична алкалоза, причиняващи миопатия и допринасящи за развитие на дисгормонална (електролитно-стероидна) миокардиодистрофия с развитие на сърдечносъдови нарушения, миокардна дисфункция, сърдечно-съдови нарушения

Симптоми, причинени от излишък от секс стероиди. В повечето случаи, най-често се открива при жените и включва появата на признак на андрогенизация - акне, хирзутизъм, хипертрихоза, клиторална хипертрофия, менструални нарушения и разстройства на плодовитостта. При мъжете, с развитието на естроген-произвеждащи тумори, тембъра на гласа се променя, интензивността на растежа на брадата и мустаците, гинекомастията се появява, мощността намалява и плодовитостта е нарушена.

Симптоми, дължащи се на излишък на ACTH. Обикновено се открива в ACTH-ектопичен синдром и включва хиперпигментация на кожата и минимално затлъстяване. При наличието на макроаденома на хипофизата е възможно появата на “хиазматични симптоми” - нарушение на зрителните полета и / или остротата на зрението, обонятелните обонятелни и алкохолни нарушения с развитието на персистиращи главоболия, които не зависят от нивото на кръвното налягане.

диагностика

Ранните признаци на заболяването са много разнообразни: промени в кожата, миопатичен синдром, затлъстяване, симптоми на хронична хипергликемия (захарен диабет), сексуална дисфункция, артериална хипертония.

При проверка на хиперкортикоидизма се провеждат последователни проучвания, насочени към доказване наличието на дадено заболяване с изключение на патологични състояния, сходни по клинични прояви и проверка на причината за хиперкортицизъм. Диагнозата на ятрогенния хиперкортицизъм се потвърждава според анамнезата.

В стадия на обширни клинични симптоми, диагностицирането на синдрома на хиперкортицизъм не представлява затруднение. Доказателство за диагнозата са данни от лабораторни и инструментални методи за изследване.

Лабораторни стойности:

  • увеличаване на дневната екскреция на свободен кортизол в урината с повече от 100 mg / ден;
  • повишени нива на кортизол в кръвта над 23 µg / dl или 650 nmol / l по време на мониторинга, тъй като е възможно еднократно повишаване на нивата на кортизол по време на тренировка, психически стрес, приложение на естроген, бременност, затлъстяване, анорексия, употреба на наркотици, прием на алкохол;
  • увеличаване на нивото на АСТН, алдостерон, половите хормони, за да се потвърди диагнозата хиперкортицизъм, няма фундаментална диагностична стойност.

Косвени лабораторни знаци:

  • хипергликемия или нарушена толерантност към въглехидрати;
  • хипернатриемия и хипокалиемия;
  • неутрофилна левкоцитоза и еритроцитоза;
  • kaltsiyuriya;
  • алкална реакция на урината;
  • повишени нива на урея.

Функционални тестове. При съмнителни случаи за първоначалния скрининг се извършват функционални тестове:

  • определя се дневният ритъм на кортизол и АКТХ (при хиперкортицизъм характерният ритъм се нарушава от максималното ниво на кортизол и АКТХ сутрин и се забелязва монотонна секреция на кортизол и АСТН);
  • малък тест с дексаметазон (супресивен тест на Lidlla): дексаметазон се предписва 4 mg / ден за 2 дни (0,5 mg на всеки 6 часа в продължение на 48 часа) и инхибира нормалната секреция на ACTH и кортизола, поради което липсата на потискане на кортизолемията е критерий за хиперкортицизъм. Ако нивото на кортизол в урината не падне под 30 μg / ден, а съдържанието на кортизол в плазмата не намалява, установете диагнозата хиперкортицизъм.

Визуализация на турската седловина и надбъбречни жлези. След потвърждаване на диагнозата хиперкортизолизъм, се провеждат изследвания с цел изясняване на причините за него. За тази цел са необходими изследвания за визуализиране на турската седловина и надбъбречни жлези:

  • За да се оцени състоянието на турското седло, се препоръчва използването на ЯМР или КТ, което позволява да се открие или изключи наличието на хипофизен аденом (най-добре се счита, че провежда изследване с контрастно вещество);
  • За оценка на размера на надбъбречните жлези се препоръчва КТ или ЯМР, селективна ангиография или сцинтиграфия на надбъбречните жлези с 19- [131] йодостерол (ултразвуково изследване не оценява надеждно размера на надбъбречните жлези и следователно не е препоръчителен метод за визуализация на надбъбречните жлези). Най-добрият рентгенов метод на визуализация на надбъбречните жлези е КТ, който замества предишно използваните инвазивни техники (като селективна артериография и надбъбречна венография), тъй като КТ не само може да определи локализацията на надбъбречните тумори, но и да я различи от двустранната хиперплазия. Методът за избор при изобразяване на тумори на надбъбрека е използването на позитронна емисионна томография (PET-scan) с аналог на глюкозата 18-флуоро-деокси-D-глюкоза (18 FDG), селективно натрупване в туморната тъкан, или инхибитор на ключовия ензим за синтез на кортизол 11-β-хидроксилаза 11С - метамидатом;
  • възможно е да се проведе биопсия на надбъбречната жлеза, но въпреки ниския риск от усложнения и достатъчно висока точност, изследването се провежда поне поради съвременните методи за визуализация на надбъбречните жлези.

Супресивен тест. При отсъствие на аденома на хипофизата или едностранно разширяване на надбъбречната жлеза се извършва подтискащ тест за изясняване на причината за хиперкортицизма:

  • голям (пълен) тест за дексаметазон (голям тест на Liddle) - 8 mg дексаметазон се прилага на ден в продължение на 2 дни и се взема под внимание състоянието на надбъбречната функция след дексаметазон. Липсата на потискане на производството на кортизол е критерий за автономността на хормоналната секреция, което позволява да се изключи централния хиперкортицизъм, а потискането на секрецията на кортизол се счита за потвърждение на централен АСТН-зависим хиперкортицизъм;
  • по-малко използван тест с метопироном (750 mg на всеки 4 часа, 6 дози). Според резултатите от теста при повечето пациенти и централния хиперкортицизъм, нивото на кортизол в урината се увеличава, а липсата на отговор показва неоплазма на надбъбречните жлези или тяхната хиперплазия, дължаща се на АСТН-произвеждащ тумор на ендокринната тъкан.

Допълнителни диагностични критерии:

  • стесняване на зрителните полета (битемпорална хемианопия), застояли зърна на зрителните нерви;
  • ЕКГ с идентификация на признаци, характеризиращи миокардиодистрофията;
  • костна денситометрия с остеопороза или остеопения;
  • преглед на гинеколог с оценка на състоянието на матката и яйчниците;
  • фиброгастродуоденоскопия за изключване на ектопичен АСТН-произвеждащ тумор.

Идентифицирайте истинския фокус на производството на ACTH. В случай на изключване на ятрогенния хиперкортизолизъм, централен ACTH-зависим хиперкортицизъм и хиперкортицизъм, причинени от тумор или изолирана хиперплазия на надбъбречната жлеза, ACTH-ектопичният синдром е вероятно причина за хиперкортицизъм. За да се идентифицира истинският фокус на производството на ACTH или corticoliberin, се препоръчва изследване, насочено към търсене на тумор и включващо визуализация на белите дробове, щитовидната жлеза, панкреаса, тимуса и стомашно-чревния тракт. Ако е необходимо да се открие ектопичен тумор, може да се използва сцинтиграфия с октреотид, белязан с радиоактивен индий (октреоскан); определяне на нивото на АСТН в венозната кръв, взети на различни нива на венозната система.

Диференциалната диагноза се извършва в 2 етапа.

Етап 1: диференциране на състояния, сходни с хиперкортизолизъм, в зависимост от клиничните прояви (пубертетен дисипитаризъм, диабет тип 2 при жени със затлъстяване и менопаузален синдром, синдром на поликистозни яйчници, затлъстяване и др.). Когато диференциацията трябва да се основава на горните критерии за диагностициране на хиперкортизолизъм. Освен това трябва да се помни, че изразеното затлъстяване с хиперкортизизъм е рядкост; освен това, при екзогенно затлъстяване, мастната тъкан се разпределя относително равномерно и не се локализира само върху тялото. При изследването на функцията на надбъбречната кора при пациенти без хиперкортизолизъм обикновено се откриват само незначителни увреждания: нивото на кортизол в урината и кръвта остава нормално; дневният ритъм на нивото му в кръвта и урината не е нарушен.

Етап 2: диференциална диагноза за изясняване на причината за хиперкортизолизъм с прилагането на горните изследвания. Трябва да се има предвид, че тежестта на ятрогенния хиперкортизолизъм се определя от общата доза на прилаганите стероиди, биологичния полуживот на стероидното лекарство и продължителността на приложението му. При лица, които получават стероиди следобед или вечер, хиперкортицизмът се развива по-бързо и с по-ниски дневни дози от екзогенни лекарства, отколкото при пациенти, чиято терапия е ограничена само до сутрешните дози или използването на алтернативна техника. Различията в тежестта на ятрогенния хиперкортизолизъм също се определят от разликите в активността на ензимите, участващи в разграждането на прилаганите стероиди и тяхното свързване.

Отделна група за диференциалната диагноза са индивиди, които по време на компютърна томография (10-20%) случайно откриват надбъбречните неоплазми без признаци на хормонална активност (intendantntalomas), които рядко са злокачествени. Диагнозата се основава на изключването на хормоналната активност от гледна точка на нивото и дневния ритъм на кортизола и други надбъбречни стероиди. Тактическото управление на интензентален се определя в зависимост от интензивността на растежа и размера на тумора (надбъбречният карцином рядко има диаметър по-малък от 3 см, а адреналовите аденоми обикновено не достигат до 6 см).

лечение

Тактиката на лечение се определя от формата на хиперкортизолизъм.

В случая на централен АКТГ-зависим хиперкортицизъм и откриване на хипофизен аденом, преференциалното лечение е селективна транссфеноидална аденомектомия, а в случай на макроаденома - транскраниална аденомектомия. Постоперативният хипокортицизъм, въпреки необходимостта от заместителна терапия, се разглежда като благоприятен ефект, тъй като адекватната терапия осигурява компенсация и несравнимо по-високо качество на живот в сравнение с хиперкортицизма.

В отсъствието на аденома на хипофизата с централен ACTH-зависим хиперкортицизъм се използват различни варианти за лъчева терапия на хипофизната област. Предпочитаният метод за лъчева терапия е протонната терапия при доза 40–60 Gy.

При липса на микроаденома на хипофизата се предписват инхибитори на стероидогенезата: орто-пара-ДДТ производни (хлодитан, митотан), аминоглуте-тимис (ориметен, мамомит, елиптен), кетоконазол (низорал в доза 600-800 mg / ден, до 1200 mg / ден под контрола на кортизол).

При липса на терапевтичен ефект е възможна едностранна и дори двустранна адреналетомия (лапароскопска или "отворена"). През последните години двустранната адреналектомия рядко се извършва поради възможното развитие на синдрома на Нелсън (прогресивен растеж на аденома на хипофизата, произвеждаща АКТН).

При идентифициране на масовото образуване на надбъбречната жлеза с хормонална активност, която определя синдрома на хиперкортицизма, се препоръчва хирургично лечение, като се има предвид големината на тумора и неговата връзка с околните органи и тъкани. Ако има доказателства за злокачествен растеж на адренокортикален карцином след хирургично лечение, се използва химиотерапевтично лечение със стероидогенезни инхибитори.

Лечението на ACTH-ектопичен синдром се извършва в зависимост от мястото и стадия на първичния тумор, като се взема предвид тежестта на хиперкортицизма. При наличието на метастази, отстраняването на първичния тумор не винаги е оправдано, решението на този въпрос е прерогатив на хирурзите-онколози. За оптимизиране на състоянието на пациента и премахване на хиперкортицизма е възможно да се използва терапия със стероидогенезни инхибитори.

В случай на ятрогенен хиперкортицизъм е необходимо да се сведе до минимум дозата на глюкокортикоидите или да се премахнат напълно. От основно значение е тежестта на соматичната патология, която е лекувана с глюкокортикоиди. Успоредно с това можете да назначите симптоматична терапия, насочена към премахване на установените нарушения.

Необходимостта от симптоматична терапия (антихипертензивни лекарства, спиронолактон, калиеви лекарства, хипогликемични лекарства, антиостеопоротични лекарства) определя тежестта на състоянието на пациента с хиперкортицизъм. Стероидната остеопороза е актуален проблем, следователно, в допълнение към препаратите на калция и витамин D, се предписва антирезорбтивна терапия с бифосфонати (алендронат, рисендронат, ибандронат) или miaccalcium.

перспектива

Прогнозата се определя от формата на хиперкортизолизъм и адекватността на проведеното лечение. При навременно и правилно лечение прогнозата е благоприятна, но тежестта на хиперкортицизма определя степента на негативност на прогнозата.

Основните рискове от негативна перспектива:

  • възможно развитие и прогресия на сърдечно-съдовата патология (инфаркт, инсулт, циркулаторна недостатъчност);
  • остеопороза с компресия на гръбначните тела, патологични фрактури и нарушаване на двигателната активност поради миопатия;
  • диабет с неговите "късни" усложнения;
  • имуносупресия и развитие на инфекции и / или сепсис.

От друга страна, прогнозата за туморните форми на хиперкортизолизъм зависи от етапа на туморния процес.

Повишен кортизол: симптоми, признаци, причини за повишен кортизол при жените

Кортизол (хидрокортизон) е стероиден хормон, секретиран от клетки на кората, т.е. външния слой на надбъбречните жлези под въздействието на адренокортикотропен хормон, продуциран от хипофизната жлеза. Активно участва в регулирането на много биологични процеси в организма:

  • регулиране на въглехидратите, протеините, метаболизма на мазнините;
  • свиване на мускулни влакна;
  • намаляване на активността на възпалителните процеси;
  • потискане на активността на хистамин и по този начин намаляване на тежестта на алергичните реакции;
  • формирането на стрес реакции (поради което понякога се нарича хормон на страха или хормона на смъртта).

В случаите, когато нивото на кортизол е повишено, се развиват не само ендокринни, но и системни нарушения.

Причини за повишени нива на кортизол

Нивото на кортизол в кръвта не е постоянно, то се променя през деня. Най-висока е сутрин, през деня постепенно намалява и достига своя минимум с 22-23 часа. При жените нивото на хормона в кръвта зависи от фазата на менструалния цикъл. При бременни жени кортизолът е два пъти по-висок (може би петкратно увеличение), но това не е патология. Освен това по време на кърмене се наблюдава физиологично увеличение на хидрокортизона.

При жените кортизолът се повишава на фона на поликистозен яйчник. Синдромът на поликистозните яйчници се проявява с наличието на множествени кистични образувания в яйчниците, чиято поява е свързана с цял комплекс от ендокринни нарушения (нарушения на функциите на хипоталамуса, хипофизата, надбъбречната кора, панкреаса и щитовидната жлеза, яйчниците).

Да се ​​провокира увеличение на кортизола при мъжете и жените може да се приемат някои лекарства:

Излишният хормон в кръвта може да бъде причинен от пушене, пиене на алкохол и наркотици.

Повишена хидрокортизон се наблюдава при следните патологии:

  • хиперплазия на надбъбречната кора;
  • доброкачествени (аденомни) и злокачествени (карциномни) тумори на надбъбречната кора;
  • дисфункция на хипофизната жлеза;
  • Иценко - болест на Кушинг;
  • психични разстройства (депресия, стресови състояния);
  • чернодробни заболявания (хроничен хепатит, цироза, хронична чернодробна недостатъчност);
  • някои системни заболявания;
  • хроничен алкохолизъм;
  • затлъстяване или анорексия.
При жените може да се подозира, че кортизолът е повишен, с появата на хирзутизъм, отоци, менструални нарушения, както и рецидивираща млечница, която е устойчива на лечението.

Признаци на повишен кортизол

Когато кортизолът е повишен, симптомите са както следва:

  • повишен апетит (и желанието да се яде нещо висококалорично или сладко);
  • повишена сънливост;
  • намалена концентрация, загуба на паметта;
  • затлъстяване - в случай, че кортизолът е повишен, секрецията на естроген се подтиска и се създават предпоставки за отлагането на мастна тъкан;
  • депресивно настроение, депресивни състояния - високите нива на кортизол инхибират активността на допамин и серотонин (т.нар. хормони на удоволствието);
  • лошо зарастване на рани;
  • болки в ставите.

При жените може да се подозира, че кортизолът е повишен, с появата на хирзутизъм, оток, менструални нарушения и повтарящи се, резистентни към лечението на млечница (вагинална кандидоза).

Увеличеният кортизол при деца се проявява с преждевременна пубертета, както при момичета, така и при момчета.

Ако нивата на кортизол останат високи дълго време, последствията могат да бъдат сериозни, включително:

Следователно, това състояние трябва незабавно да бъде идентифицирано и активно лекувано.

Кръвен тест за кортизол: как да мине

За да се определи нивото на хидрокортизон, в допълнение към действителното откриване в кръвта, се извършва общ и биохимичен кръвен тест, изследване на урината, събрано в продължение на 24 часа (дневна урина), в някои случаи (рядко), анализ на слюнката.

Ако повишаването на кортизола се дължи на функционални причини, се препоръчва промяна на начина на живот и диетата, за да се намали.

При възрастни концентрацията на хидрокортизон в кръвта е 138–165 nmol / L. В различни лаборатории стойностите на нормите могат да се различават, следователно, когато се получи резултат, той се изчислява въз основа на референтните стойности, дадени от лабораторията, провела проучването.

Когато става въпрос за лаборатория за анализ на кортизол, на пациентите се дават следните препоръки:

  • наблюдават в продължение на три дни преди вземането на кръвни проби диета с ниско съдържание на сол (не повече от 2-3 г на ден);
  • ограничете физическата активност най-малко 12 часа преди теста.

48 часа преди предстоящото проучване, отмени всички лекарства, които могат да повлияят на нивото на кортизол (фенитоин, андрогени, естрогени). Ако това не е възможно, тогава под формата на указания се посочва лекарството, което се приема и дозата му.

Вземането на кръв се извършва в периода от 6 до 9 часа. Преди вземане на кръв, пациентите се поставят на диван в тихо отделение и се оставят да престоят поне 30 минути, след което вземат кръв от вена. Ако е необходимо да се определи дневната динамика на кортизола, се назначава повторно събиране на кръв от 16 до 18 часа.

Как да се намали кортизола в кръвта

В случаите, когато хиперсекреция на кортизол е свързана с определена болест, тя се лекува активно от подходящо квалифициран лекар (ендокринолог, гинеколог, хепатолог, нарколог).

Ако увеличението на кортизола се дължи на функционални причини, за да се намали, се препоръчва да се промени начина на живот и диетата.

При бременни жени кортизолът е два пъти по-висок (може би петкратно увеличение), но това не е патология.

  1. Да се ​​придържа към дневния режим, давайки достатъчно време за добра почивка и нощен сън.
  2. В спалнята не по-късно от 22 часа, продължителността на съня трябва да бъде 8-9 часа. Ако имате затруднения със заспиването, трябва да се консултирате с лекар за избора на хапчета за сън.
  3. Вкарайте в живота си възможно най-много положителни емоции.
  4. Научете техники за релаксация, развийте устойчивост на стреса.
  5. През деня пийте достатъчно вода (1,5-2 литра).
  6. Откажете се от кофеиновите напитки (кафе, силен чай, кола, енергия), вместо да дават предпочитание на водата.
  7. Редовно включва в диетата на рибни ястия, особено морска храна. Ако това е невъзможно поради различни причини, можете да вземете капсули с рибено масло.
  8. Изключете от диетата рафинирани храни (бял ориз, тестени изделия, сладкиши, бял хляб).
  9. Да се ​​изостави физическата активност, което води до значително увеличаване на сърдечната честота (напр. Бягане или колоездене), тъй като те увеличават нивата на кортизола. Вместо това, те препоръчват пилатес, йога, плуване.

Хиперкортикоидизъм: симптоми, лечение, причини, признаци

Той обединява група заболявания, основани на патогенезата на повишената секреция на надбъбречните хормони от кората на мозъка: глюкокортикоиди, минералокортикоиди, андрогени, естрогени.

Симптомен комплекс, причинен от повишени нива на кортизол в кръвта или неговите синтетични аналози (глюкокортикоиди), се нарича синдром на Иценко - Кушинг (хиперкортицизъм, хиперглюкокортицизъм, хиперкортизолизъм).

Симптоми и курс на хиперкортицизъм

Кожа, придатъци на кожата и подкожна мастна тъкан

Зачервяване на кожата. Склонност към образуване на синини

Клиничната картина варира в зависимост от хиперсекрецията на кой хормон или каква комбинация от тях е свързано развитието на заболяването. Анатомичните промени в надбъбречната кора с хиперкортицизъм могат да бъдат различни. Най-често те се състоят от броя на перплазия на кората, неговия аденоматозен растеж, а понякога хиперкортицизмът се свързва с растежа на злокачествен тумор.

Съществуват следните клинични форми на хиперкортизолизъм.

1. Вродена вирилизираща хиперплазия на надбъбречната кора (адреногенитален синдром). По-често се среща при жени; се дължи на синтеза в надбъбречната кора на голям брой стероидни хормони с биологичните ефекти на мъжките полови хормони. Заболяването е вродено.

Етиологията не е известна. Смята се, че в клетките на надбъбречната кора се нарушават ензимните системи, което осигурява нормален синтез на хормони.

Клинична картина. Определя се главно от андрогенните и метаболитни ефекти на мъжките полови хормони, превишаващи навлизането в организма. При някои пациенти към това се присъединяват симптоми на недостатъчност или излишък на други хормони на надбъбречната жлеза - глюкокортикоиди, минералокортикоиди. В зависимост от характеристиките на хормоналните нарушения се различават клинични форми на заболяването. Най-често се открива чисто вирилна форма, по-рядко - хипертоничната форма, в която освен признаци на вирилизация се появяват симптоми, свързани с прекомерното снабдяване с минералокортикоиди от надбъбречната кора. Освен това при някои пациенти вирилизацията се комбинира с индивидуални симптоми на недостатъчно производство на глюкокортикоиди (синдром на загуба на сол) или с повишен прием на етиохоланон от надбъбречните жлези, придружен от периодична треска.
Клиничната картина зависи от възрастта, в която се нарушава хормоналното производство на надбъбречната жлеза. При повишено производство на андрогени в пренаталния период, момичетата се раждат с различни нарушения на външните гениталии, в различна степен наподобяващи структурата на мъжките полови органи, докато вътрешните гениталии са правилно диференцирани. В случай на хормонални нарушения след раждането, както момичетата, така и момчетата изпитват ускорен растеж, добро развитие на мускулите, голяма физическа сила и нарушено сексуално развитие: момичетата имат ранното появяване на мъжки сексуален растеж на косата, недоразвитие на клитора, липса на менструация; при момчетата, ранното развитие на пениса, ранната поява на сексуална косменост, забавено развитие на тестисите. При възрастни жени заболяването се проявява с мъжкия растеж на лицето и тялото, хипоплазия на млечните жлези и матката, хипертрофия на клитора, менструални нарушения (аменорея, хипоолигоменорея) и безплодие. Хипертоничната форма на заболяването се характеризира с комбинация от вирилизация и персистираща хипертония. Комбинацията от вирилизация със синдром на загуба на сол при възрастни е рядкост.

Диагнозата се основава на характерната клинична картина на заболяването. Повишената продукция на 17-кетостероиди в урината, която може да достигне 100 mg на ден1, е от голямо диагностично значение. Изследването на екскрецията на 17-кетостероиди ни позволява да разграничим болестта от често срещащата се хипертрихоза на вирила от наследствен или национален произход.

Диференциалната диагноза на вирилизиращите тумори на яйчниците се основава на резултатите от гинекологично изследване и отсъствието на значително повишаване на екскрецията на 17-кетостероиди при овариални тумори. Li-тестът й помага да различи вирилизиращата хиперплазия на надбъбречната кора от андроген-произвеждащи тумори с намаляване на екскрецията на 17-кето стероиди под влияние на приема на преднизолон или дексаметазон. Когато туморна екскреция на 17-кетостероиди не се понижава или намалява само леко. Пробата се основава на потискане на адренокортикотропната функция на хипофизната жлеза чрез кортикостероидни лекарства. Преди теста се определя ежедневно екскреция на 17-кето стероиди с урина, след което дексаметазон или преднизолон (по 5 mg всеки ден) се дава ежедневно в продължение на 3 дни на всеки 6 часа. На третия ден се определя екскрецията на 17-кетостероиди в урината. При вирилизираща хиперплазия на кората на надбъбречната жлеза тя намалява с поне 50%, при пациенти с тумор на кората на надбъбречната жлеза няма значително намаляване. При съмнителни случаи, специално рентгеново изследване, за да се изключи тумор на надбъбречната жлеза.

Лечение. Предписани са глюкокортикоидни лекарства (преднизон или други кортикостероиди в еквивалентни дози, които се установяват индивидуално под контрола на изследване на екскрецията на 17-кето стероиди), за да се потисне производството на хипофиза на ACTH. Това води до нормализиране на функцията на надбъбречната кора: освобождаването на излишните андрогени спира, екскрецията на 17-кетостероиди намалява до нормално, установява се нормален овариално-менструален цикъл, растежът на мъжки тип е ограничен.

Лечението се извършва дълго време. В случаи на резистентност към консервативно лечение е възможна операция (субтотална резекция на надбъбречните жлези) с последваща хормонална заместителна терапия (преднизон, дезоксикортикостеронов ацетат в индивидуално предписани дози).

2. Андроген-произвеждащи тумори на надбъбречната кора. Андроген-произвеждащите тумори, андростероми, са доброкачествени и злокачествени.

Според клиничната картина, заболяването е близко до изразена вирилизираща хиперплазия на надбъбречната кора, но като правило продължава с по-тежки симптоми, особено бързо прогресиращи в злокачествен тумор. Появяват се на различни възрасти.

Диагнозата. Основата за това е характерната клинична картина при лица, които не са имали симптоми на вирилизация, както и особено висока уринарна екскреция на 17-кетостероиди, надвишаващи 1000 mg на ден при отделни пациенти. Тестът с преднизолон с прилагането на АСТН се характеризира с липсата на намаляване на екскрецията на 17-кетостероиди, което прави възможно разграничаването на болестта от вродена надбъбречна хиперплазия на надбъбречната кора.

Рентгеновото изследване с въвеждането на газ или директно около бъбречната тъкан, или ретроперитонеално чрез прекарална пункция ви позволява да откриете тумор.

Злокачествените тумори се характеризират с тежък ход и прогноза, дължащи се на ранни метастази в костите, белите дробове, черния дроб и разграждането на туморната тъкан.

Хирургично лечение (отстраняване на надбъбречната жлеза, засегната от тумор). В следоперативния период, когато се появят признаци на хипокортицизъм (поради атрофия на незаразената надбъбречна жлеза) - заместителна терапия.

3. Синдром Иценко - Кушинг. Свързано с повишено производство на хормони, главно глюкокортикоиди, надбъбречна кора поради хиперплазия, доброкачествени или злокачествени тумори (corticosteromas). То е рядко, по-често при жени в детеродна възраст.

Клинична картина. Пълно, кръгло, червено лице, прекомерно развитие на целулоза по тялото с непропорционално тънки крайници; хипертрихоза (при жени - мъжки); пурпурни стрии distensae cutis в тазовия и раменния пояс, вътрешните бедра и раменете; хипертония с високо систолично и диастолично налягане, тахикардия; при жените се наблюдава хипотрофия на матката и млечните жлези, клиторална хипертрофия, аменорея, при мъжете, сексуална слабост, обикновено полиглобулия (еритроцитоза), хиперхолестеролемия, хипергликемия, глюкозурия, остеопороза.

Лечението на заболяването е бавно, при доброкачествени малки и прогресивни растежи в аденомите. Когато синдромът на аденокарцинома се развива бързо, заболяването е особено трудно, усложнено от нарушения, причинени от туморни метастази, най-често в черния дроб, белите дробове, костите.

Диагнозата. Диференциалната диагноза между синдрома на Иценко-Кушинг, свързана с първични промени в кората на надбъбречната жлеза, и същото заболяване на хипофизата може да бъде трудно. Диагностиката допринася за рентгеновите изследвания (пневморетроперитонеум, наблюдение на рентгенография на турското седло). Диагнозата на тумор на кората на надбъбречната жлеза се потвърждава от рязко повишено съдържание на 17-кетостероиди в дневната урина, достигайки в тежки случаи с големи и злокачествени аденоми, няколко стотин или дори 1000 mg на ден, както и повишено съдържание на 17-хидроксикортикостероиди.

Лечение. Навременното отстраняване на тумор на кората на надбъбречната жлеза при отсъствие на метастази води до регресия или облекчаване на всички симптоми на заболяването. Въпреки това, след операцията е възможен рецидив. Прогнозата за неоперабилен тумор е безнадеждна. Смърт може да възникне от мозъчен кръвоизлив, от прилепване на септични процеси, пневмония, туморни метастази към вътрешни органи (черен дроб, бели дробове).

Поради атрофията на втората, незасегната, надбъбречна жлеза, ACTH-цинк-фосфат, 20 единици 1 път дневно интрамускулно, един ден преди операцията, се предписва за предотвратяване развитието на остра недостатъчност на надбъбречната кора 5 дни преди операцията и в първите дни след него, освен хидрокортизон. При рязък спад в кръвното налягане след операцията е показано интрамускулно приложение на деоксикортикостерон ацетат.
В случаите, когато не е възможна операция, се предписва симптоматично лечение според показанията: антихипертензивни средства и средства за лечение на сърцето, инсулин, диабетна диета с ограничение на трапезната сол и повишено съдържание на калиеви соли (плодове, зеленчуци, картофи), калиев хлорид.

4. Първичен алдостеронизъм (синдром на Conn). Той се причинява от тумор на надбъбречната кора (алдостерома), произвеждащ минералкортикоидния хормон - алдостерон. Рядко заболяване, което се среща в средна възраст, по-често при жените.

Клинична картина. Пациентите се притесняват от главоболие, пристъпи на обща слабост, жажда, често уриниране. Наблюдавани са парестезии, епилептиформни гърчове, хипертония с особено високо диастолично налягане. Нивото на калий в кръвта е рязко намалено и следователно има характерни ЕКГ промени (виж Хипокалиемия), съдържанието на натрий е високо, специфичното тегло на урината е ниско.

Диагнозата се основава на наличието на хипертония, пристъпи на мускулна слабост, парестезия, припадъци, полидипсия, полиурия, хипокалиемия и горните ЕКГ промени, както и повишени нива на алдостерон в урината (нормата е 1,5 до 5 μg на ден) и отсъствието на ренин в кръвта. При диференциалната диагноза е необходимо да се има предвид вторичният алдостеронизъм, който може да се наблюдава при нефрит, цироза на черния дроб и някои други заболявания, придружени от оток, както и при хипертонична болест. Много диагностично значение имат рентгенографските индикации за тумор на надбъбречната жлеза.

Хирургично лечение. Временният ефект се дава като се вземе алдактон или weoshpiron, калиев хлорид. Ограничете приема на сол.

Патогенеза на симптомите и признаците

При хиперглюкокортицизъм при 50-70% от пациентите на кожата се появяват стрии, розови или пурпурни, широко атрофични (разположени под повърхността на незасегнатата кожа). Обикновено те се локализират върху корема, най-малко - на гърдите, раменете, бедрата. Ярък постоянен руж на лицето (plethorus) е свързан с атрофия на епидермиса и подлежащата съединителна тъкан. Синини се образуват лесно, раните не се лекуват добре. Всички тези симптоми се дължат на инхибиторния ефект на повишените нива на глюкокортикоиди върху фибробластите, загуба на колаген и съединителна тъкан.

Ако хиперкортизолизмът се дължи на хиперсекреция на АКТХ, тогава се развива хиперпигментация на кожата, тъй като АКТХ има стимулиращ меланоцит ефект.

Често има гъбична инфекция на кожата, ноктите (онихомикоза).

Повишеното отлагане и преразпределение на подкожната мастна тъкан е един от най-характерните и ранни симптомокомплекси на хиперглукокортицизъм. Мазнините се отлагат предимно центростремително - върху тялото, корема, лицето ("лунното лице"), шията, над VII шийните прешлени ("бугорче от буревестник") и в супраклавикуларните ями - с относително тънки крайници (поради загуба на не само мазнини, но и мускулни) тъкани). Затлъстяването, въпреки липолитичния ефект на глюкокортикоидите, се дължи отчасти на повишения апетит на фона на хиперглюкокортицизъм и хиперинсулинемия.

Мускулна слабост се развива при 60% от пациентите с хиперглукокортицизъм, с преобладаващо проксимални мускули, което се проявява най-ясно в долните крайници. Мускулната маса се намалява поради стимулиране на протеиновия катаболизъм.

Остеопорозата може да се открие при повече от половината пациенти и клинично в началния стадий на заболяването се проявява в болки в гърба. В тежки случаи се развиват патологични фрактури на ребрата и компресионни фрактури на гръбначните тела (при 20% от пациентите). Механизмът на развитие на остеопороза по време на хиперглюкокортицизъм се дължи на факта, че глюкокортикоидите потискат абсорбцията на калций, стимулират секрецията на ПТХ, повишават екскрецията на калций в урината, което води до отрицателен калциев баланс, а норкалциемията се поддържа само поради намалена остеогенеза и резорбция на калций от костите. Образованието при 15% от пациентите с хиперглюкокортицизъм на камъни в бъбреците е свързано с хиперкалциурия.

Хиперглюкокортицизмът може да бъде придружен от повишаване на кръвното налягане, тъй като глюкокортикоидите повишават сърдечния дебит и периферния съдов тонус (чрез регулиране на експресията на адренергични рецептори, те увеличават ефекта на катехоламини) и влияят върху образуването на ренин в черния дроб (ангиотензин I прекурсор).

При продължително лечение с глюкокортикоиди и с тяхната висока доза гадене, рискът от образуване на пептична язва се увеличава, но при пациенти с ендогенен хиперглюкокортицизъм и на фона на кратки курсове на лечение с глюкокортикоиди той не е висок.

От страна на централната нервна система излишъкът от глюкокортикоиди първо причинява еуфория, но при хроничен хиперглукокортицизъм, различни психични разстройства се развиват под формата на повишена емоционална уязвимост, възбудимост, безсъние и депресия, както и повишен апетит, намалена памет, концентрация и либидо. Понякога се появяват психози и манийни състояния.

При пациенти с глаукома хиперглюкокортицизмът води до повишаване на вътреочното налягане. При терапия с глюкокортикоиди може да се развие катаракта.

При стероидния диабет симптомите на хипергликемичен синдром следват описаните по-горе симптоми. Въпреки че хиперглюкокортицизмът не води до клинично изразен хипотиреоидизъм, излишъкът от глюкокортикоиди потиска синтеза и секрецията на TSH и нарушава превръщането на Т4 в Т3, което е съпроводено с намаляване на концентрацията на Т4.3 в кръвта.

Хиперглюкокортицизмът е придружен от потискане на секрецията на гонадотропин и намаляване на функцията на гонадите, което при жените се проявява чрез потискане на овулацията и аменореята.

Въвеждането на глюкокортикоиди увеличава броя на сегментираните лимфоцити в кръвта и намалява броя на лимфоцитите, моноцитите и еозинофилите. Чрез потискане на миграцията на възпалителни клетки към мястото на увреждане, глюкокортикоидите, от една страна, показват свой противовъзпалителен ефект, а от друга, намаляват резистентността към инфекциозни заболявания при пациенти с хиперглюкокортицизъм. При повишени количества глюкокортикоидите инхибират хуморалния имунитет.

Диагностика на хиперкортизолизъм

Нито един от лабораторните диагностични тестове за хиперкортизолизъм не може да се счита за абсолютно надежден, затова често се препоръчва да се повтарят и комбинират. Диагнозата хиперкортизолизъм е установена на базата на повишена екскреция на свободен кортизол в урината или нарушена регулация на хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната система:

  • увеличава се ежедневното отделяне на свободния кортизол;
  • дневното екскреция на 17-хидроксикортикостерон;
  • дневният биоритъм на секрецията на кортизол отсъства;
  • съдържанието на кортизол за 23-24 часа се увеличава.

Синдром на Иценко-Кушинг (хиперкортизолизъм)

Синдромът на Иценко-Кушинг е патологичен комплекс от симптоми, произтичащ от хиперкортицизъм, т.е. повишено освобождаване на надбъбречен хормон кортизол или удължено лечение с глюкокортикоиди. Необходимо е да се разграничи синдромът на Иценко-Кушинг от болестта на Иценко-Кушинг, който се разбира като вторичен хиперкортицизъм, който се развива в патологията на хипоталамо-хипофизната система. Диагностика на синдрома Иценко - Кушинг включва изследване на нивото на хормони на кортизол и хипофиза, тест за дексаметазон, ЯМР, КТ и надбъбречна сцинтиграфия. Лечението на синдрома Иценко - Кушинг зависи от причината и може да се състои в премахване на глюкокортикоидната терапия, предписването на стероидогенезни инхибитори, хирургичното отстраняване на туморите на надбъбречната жлеза.

Синдром на Иценко-Кушинг (хиперкортизолизъм)

Синдромът на Иценко-Кушинг е патологичен комплекс от симптоми, произтичащ от хиперкортицизъм, т.е. повишено освобождаване на надбъбречен хормон кортизол или удължено лечение с глюкокортикоиди. Глюкокортикоидните хормони участват в регулирането на всички видове метаболизъм и много физиологични функции. Надбъбречните жлези се регулират от секрецията на АКТХ, адренокортикотропен хормон, който активира синтеза на кортизол и кортикостерон. Активността на хипофизната жлеза се контролира от хормоните на хипоталамуса - статини и либерини.

Такава многостепенна регулация е необходима, за да се гарантира координацията на телесните функции и метаболитните процеси. Нарушаването на една от връзките в тази верига може да предизвика хиперсекреция на глюкокортикоидните хормони от кората на надбъбречната жлеза и да доведе до развитие на синдрома на Иценко-Кушинг. При жените синдромът на Иценко-Кушинг се появява 10 пъти по-често, отколкото при мъжете, развивайки се предимно на възраст 25-40 години.

Има синдром и болест на Иценко-Кушинг: последният клинично се проявява със същите симптоми, но се основава на първичното увреждане на хипоталамо-хипофизната система и хиперфункцията на надбъбречната кора се развива вторично. Пациенти с алкохолизъм или тежки депресивни нарушения понякога развиват псевдосиндром на Иценко-Кушинг.

Причините и механизмите на развитие на синдрома на Иценко-Кушинг

Синдромът на Иценко-Кушинг е широко понятие, което включва комплекс от различни състояния, характеризиращи се с хиперкортицизъм. Според съвременните изследвания в областта на ендокринологията, повече от 80% от случаите на синдром на Иценко-Кушинг са свързани с повишена секреция на АСТН от микроаденом на хипофизата (болест на Иценко-Кушинг). Микроаденомата на хипофизата е малък (не повече от 2 см), по-често доброкачествен, жлезист тумор, който произвежда адренокортикотропен хормон.

При 14-18% от пациентите причината за синдрома на Иценко-Кушинг е първичното увреждане на надбъбречната кора в резултат на хиперпластични тумори на надбъбречната кора - аденом, аденоматоза, аденокарцином.

1-2% от заболяването е причинено от ACTH-ectopic или corticoliberin-ectopic синдром - тумор, който секретира кортикотропен хормон (кортикотропином). ACTH-ектопичният синдром може да бъде причинен от тумори на различни органи: бели дробове, тестиси, яйчници, тимус, паращитовидни, щитовидни, панкреасни, простатни жлези. Честотата на развитие на лекарствения синдром на Иценко-Кушинг зависи от правилното използване на глюкокортикоидите при лечението на пациенти със системни заболявания.

Хиперсекреция на кортизол в синдрома на Исенко-Кушинг причинява катаболен ефект - разграждане на протеиновите структури на костите, мускулите (включително сърцето), кожата, вътрешните органи и т.н., което в крайна сметка води до дегенерация на тъканите и атрофия. Повишената глюкогенеза и чревната абсорбция на глюкозата причиняват развитието на стероиден диабет. Нарушения на мастния метаболизъм при синдрома Исенко-Кушинг се характеризират с прекомерно отлагане на мазнини в някои области на тялото и атрофия в други поради различната им чувствителност към глюкокортикоидите. Ефектът от прекомерното ниво на кортизол върху бъбреците се проявява с електролитни нарушения - хипокалиемия и хипернатриемия и в резултат на това повишаване на кръвното налягане и влошаване на дистрофичните процеси в мускулната тъкан.

Сърдечният мускул страда най-много от хиперкортицизма, който се проявява в развитието на кардиомиопатия, сърдечна недостатъчност и аритмии. Кортизолът има потискащ ефект върху имунитета, причинявайки при пациенти със синдром на Иценко-Кушинг склонност към инфекции. Курсът на синдром на Иценко-Кушинг може да бъде лек, умерен или тежък; прогресивно (с развитието на целия комплекс от симптоми за 6-12 месеца) или постепенно (с увеличение над 2-10 години).

Симптомите на синдрома на Иценко-Кушинг

Най-характерният симптом на синдрома Иценко-Кушинг е затлъстяването, открито при пациенти в повече от 90% от случаите. Преразпределението на мазнините е неравномерно, cushingoid тип. Мастните отлагания се наблюдават по лицето, шията, гърдите, корема, гърба с относително тънки крайници ("колосът на глинените крака"). Лицето става лунноподобно, с червено-лилав цвят с цианотичен оттенък ("матронизъм"). Отлагането на мазнини в областта на VII цервикалния прешлен създава така наречената "менопаузална" или "бизонска" гърбица. При синдрома на Иценко-Кушинг затлъстяването се отличава с тънка, почти прозрачна кожа на гърба на дланите.

От страна на мускулната система има атрофия на мускулите, намаляване на тонуса и силата на мускулите, което се проявява чрез мускулна слабост (миопатия). Типични признаци, съпътстващи синдрома на Иценко-Кушинг, са "наклонени бедра" (намаляване на обема на бедрените и седалищните мускули), "корем на жаба" (хипотрофия на коремните мускули), херния на бялата линия на корема.

Кожата на пациентите със синдром на Иценко-Кушинг има характерен „мраморен” оттенък с ясно видим съдов образец, предразположен към лющене, сухота, редуващи се с зони на изпотяване. На кожата на раменния пояс, млечните жлези, корема, седалището и бедрата се образуват ивици на разтягане на кожата - стрии с пурпурно или цианозно оцветяване, с дължина от няколко милиметра до 8 cm и ширина до 2 cm. хиперпигментация на отделните области на кожата.

При хиперкортицизъм често се развива изтъняване и костни увреждания - остеопороза, водеща до силна болка, деформация и фрактури на костите, кифосколиоза и сколиоза, по-изразена в лумбалната и гръбнака на гръбнака. Поради компресия на прешлените, пациентите стават тромави и по-малки във височина. При деца със синдром на Иценко-Кушинг се наблюдава изоставане в растежа, причинено от забавяне на развитието на епифизарен хрущял.

Нарушенията на сърдечния мускул се проявяват в развитието на кардиомиопатия, придружена от аритмии (предсърдно мъждене, екстрасистолия), артериална хипертония и симптоми на сърдечна недостатъчност. Тези ужасни усложнения могат да доведат до смърт на пациентите. При синдрома Иценко-Кушинг нервната система страда, което се отразява в нестабилната му работа: летаргия, депресия, еуфория, стероидна психоза, суицидни опити.

В 10-20% от случаите, в хода на заболяването, се развива стероиден диабет, който не е свързан с лезии на панкреаса. Такъв диабет протича доста лесно, с дълго нормално ниво на инсулин в кръвта, бързо компенсирано от индивидуална диета и лекарства за понижаване на захарта. Понякога се развиват поли-и ноктурия, периферен оток.

Хиперандрогенизмът при жените, съпътстващ синдрома на Иценко-Кушинг, причинява развитието на вирилизация, хирзутизъм, хипертрихоза, менструални нарушения, аменорея, безплодие. Пациентите от мъжки пол проявяват признаци на феминизация, тестикуларна атрофия, намалена потентност и либидо, гинекомастия.

Усложнения на синдрома на Иценко-Кушинг

Хроничният, прогресиращ ход на синдрома на Иценко-Кушинг с нарастващи симптоми може да доведе до смърт на пациенти в резултат на несъвместими с живота усложнения: сърдечна декомпенсация, инсулт, сепсис, тежък пиелонефрит, хронична бъбречна недостатъчност, остеопороза с множество гръбначни и ребра.

Аварийното състояние за синдрома на Иценко-Кушинг е надбъбречна (надбъбречна) криза, проявяваща се с нарушено съзнание, хипотония, повръщане, коремна болка, хипогликемия, хипонатриемия, хиперкалиемия и метаболитна ацидоза.

В резултат на намаляване на резистентността към инфекции, пациентите със синдром на Иценко-Кушинг често развиват фурункулоза, флегмона, гнойни и гъбични кожни заболявания. Развитието на уролитиаза е свързано с остеопороза на костите и екскрецията на излишния калций и фосфат в урината, което води до образуване на оксалатни и фосфатни камъни в бъбреците. Бременност при жени с хиперкортицизъм често завършва с спонтанен аборт или сложно раждане.

Диагностика на синдрома на Иценко-Кушинг

Ако пациентът има синдром на Иценко-Кушинг на базата на амнестични и физични данни и изключва екзогенен източник на глюкокортикоиди (включително инхалации и интраартикуларни), първо се определя причината за хиперкортицизма. За тази цел се използват скринингови тестове:

  • определяне на екскрецията на кортизол в дневната урина: увеличаване на кортизола с 3-4 пъти или повече показва точността на диагнозата на синдрома или болестта на Иценко - Кушинг.
  • тест с малък дексаметазон: при нормална употреба на дексаметазон намалява нивото на кортизола при повече от половината, но при синдрома на Иценко-Кушинг няма намаление.

Диференциалната диагноза между болестта и синдрома на Иценко-Кушинг позволява голям тест на дексаметазон. При болестта на Иценко-Кушинг, употребата на дексаметазон намалява концентрацията на кортизол с повече от 2 пъти от изходното ниво; при синдрома на намаляване на кортизола не се наблюдава.

В урината се повишава съдържанието на 11-ОХ (11-оксикетостероиди) и се намалява 17-СОР. Хипокалиемия в кръвта, увеличаване на количеството хемоглобин, червени кръвни клетки и холестерол. За да се определи източникът на хиперкортизолизъм (двустранна надбъбречна хиперплазия, хипофизен аденом, кортикостерома), се извършва ЯМР или КТ на надбъбречните жлези и хипофизната жлеза, надбъбречна сцинтиграфия. За да се диагностицират усложненията на синдрома Иценко-Кушинг (остеопороза, вертебрални компресионни фрактури, фрактури на ребрата и др.) Се извършват рентгенови лъчи и КТ на гръбначния стълб и гръдния кош. Биохимичното изследване на кръвните параметри диагностицира електролитни нарушения, стероиден диабет и др.

Лечение на синдрома на Иценко-Кушинг

При ятрогенния (лекарствен) характер на синдрома на Иценко-Кушинг е необходимо постепенно премахване на глюкокортикоидите и тяхното заместване с други имуносупресори. С ендогенния характер на хиперкортицизма се предписват лекарства, които потискат стероидогенезата (аминоглутетимид, митотан).

При наличие на туморна лезия на надбъбречните жлези, хипофизата, белите дробове се извършва хирургично отстраняване на тумори и ако е невъзможно, еднократна или двустранна адреналектомия (отстраняване на надбъбречната жлеза) или лъчева терапия на хипоталамо-хипофизната област. Лъчева терапия често се извършва в комбинация с хирургично или лекарствено лечение, за да се засили и укрепи ефекта.

Симптоматичното лечение на синдрома на Иценко-Кушинг включва използването на антихипертензивни средства, диуретици, хипогликемични лекарства, сърдечни гликозиди, биостимуланти и имуномодулатори, антидепресанти или успокоителни, витаминна терапия, остеопороза. Компенсиране на протеиновия, минералния и въглехидратния метаболизъм. Постоперативното лечение на пациенти с хронична надбъбречна недостатъчност след преминаване на адреналектомия се състои от продължителна хормонална заместителна терапия.

Синдром на инсенко-Кушинг прогноза

Ако игнорирате лечението на синдрома на Иценко-Кушинг, се развиват необратими промени, което води до фатален изход при 40-50% от пациентите. Ако причината за синдрома е доброкачествена кортикостерома, прогнозата е задоволителна, въпреки че функциите на здрава надбъбречна жлеза се възстановяват само при 80% от пациентите. При диагностициране на злокачествени кортикостероиди, прогнозата за петгодишна преживяемост е 20-25% (средно 14 месеца). При хронична надбъбречна недостатъчност е показана заместваща терапия през целия живот с минерали и глюкокортикоиди.

Като цяло, прогнозата на синдрома на Иценко-Кушинг се определя от навременността на диагностиката и лечението, причините, наличието и тежестта на усложненията, възможността и ефективността на хирургичната интервенция. Пациентите със синдром на Иценко-Кушинг се наблюдават динамично от ендокринолога, не се препоръчват тежки физически натоварвания, нощни смени на работното място.

Как да преминете през общ тест на урината

Мирише ли на урина? Търсите каузата